In presenza di una convenzione Consip attiva, può essere indetta in sovrapposizione una procedura regionale vincolante per le aziende sanitarie

A cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Cons. di Stato, Sez. III, 26/02/2019, n. 1329

Le leggi  296/2006 e 208/2015 relative al settore sanitario, stabiliscono che per ciò che concerne gli affidamenti pubblici “gli enti del Servizio sanitario nazionale sono in ogni caso tenuti ad approvvigionarsi utilizzando le convenzioni stipulate dalle centrali regionali di riferimento ovvero, qualora non siano operative convenzioni regionali, le convenzioni-quadro stipulate da Consip S.p.A.”.

Sulla compatibilità/coesistenza tra le due procedure, il Consiglio di Stato ha ribadito l’indirizzo già espresso nella sua precedente pronunzia n. 5826/2017, secondo cui deve essere data assoluta prevalenza alle gare svolte dalle centrali di committenza regionali, dovendosi invece riservare una funzione “meramente suppletiva” alle gare indette da Consip.

Con la precisazione che – proprio in ragione del carattere sussidiario dell’intervento – la centrale regionale può sempre e comunque attivare i propri strumenti di acquisizione/negoziazione al fine di conseguire condizioni economiche più favorevoli, anche dopo che è stata avviata (e nel caso di specie addirittura conclusa) una gara CONSIP avente le medesime caratteristiche.

In conclusione, anche in presenza di due procedure aventi profili analoghi, deve essere sempre affermarsi la prevalenza della procedura di gara indetta dalla centrale di committenza regionale.

“La Società Baglioni S.r.l. si duole del fatto che, pur essendo risultata aggiudicataria della gara relativa alle “attività di gestione, conduzione e manutenzione degli impianti tecnologici, delle strutture edili e dei relativi complementi, la fornitura dei vettori energetici termico ed elettrico e la realizzazione di interventi di riqualificazione e di efficientamento energetico degli impianti di climatizzazione ed elettrici, per gli edifici, in uso, a qualsiasi titolo, alle Pubbliche amministrazioni Sanitarie”, indetta da Consip – quale mandante di ATI costituita con CMP s.p.a. (mandataria) e FPM s.r.l. (mandante), in data 23 giugno 2017 e avendo, dunque, stipulato la convenzione quadro relativa al Lotto 6, ad oggetto l’ambito territoriale Regioni Emilia Romagna 2 e Marche 1, con successivo bando (pubblicato sulla G.U.U.E., in data 13 luglio 2017), la centrale di Committenza regionale Intercent – Er indiceva apposita procedura di gara per l’affidamento del “multiservizio di manutenzione degli immobili in uso alle aziende sanitarie della Regione Emilia – Romagna 2”, ad oggetto la stipula di una convenzione, ai sensi della l. reg. Emilia Romagna n. 11/2004, per un multiservizio manutentivo di tutte le attività di gestione, conduzione e manutenzione degli immobili e degli impianti loro asserviti delle aziende sanitarie regionali e la forniture di combustibile.

Avverso tale procedura di gara, dunque, ricorreva in primo grado l’odierna appellante, deducendo i seguenti motivi:

1) violazione dei principi di proporzionalità, ragionevolezza, buon andamento ed affidamento; violazione dell’art. 1337 c.c. ed eccesso di potere sotto diversi profili; sarebbe illegittima la scelta di Intercent-ER di indire la gara per cui è causa, in presenza di una precedente aggiudicazione, operata da Consip s.p.a., asseritamente relativa ad analoghe prestazioni sia sul versante oggettivo sia territoriale in quanto espressione di mancato coordinamento tra centrali di committenza e di irragionevolezza in violazione dell’affidamento riposto dalla aggiudicataria nello svolgimento delle prestazioni a seguito della conclusione della procedura espletata da Consip s.p.a.;

2) violazione dei principi di proporzionalità, ragionevolezza, buon andamento della p.a.; violazione di legge (art. 26 della l. n. 488 del 1992; art. 58 della l. n. 388 del 2000; d.m. 24 febbraio 2000; d.m. 2 maggio 2001; art. 1 commi 455-457 della l. n. 296 del 2006; art.1, commi 499 e ss. della l. n. 208 del 2015; art. 9 del d.l. n. 66 del 2014; d.P.C.M. 24 dicembre 2015; d.P.C.M. 14 novembre 2014; artt. 32 e 41 d. lgs. n. 50 del 2016; l. reg. Emilia Romagna n. 11 del 2004); eccesso di potere sotto diversi profili, poiché la duplicazione delle gare sarebbe distonica rispetto all’assetto normativo sulla centralizzazione degli affidamenti in relazione alla quale, l’armonizzazione delle procedure, propria di un sistema a rete, costituirebbe elemento indefettibile; la disciplina vigente non consentirebbe, peraltro, di attribuire una prevalenza delle centrali regionali né alcun carattere sussidiario alle convenzioni Consip s.p.a. relative agli appalti del S.S.N.

La sentenza di primo grado respingeva il ricorso, confermando l’orientamento già assunto in altra controversia (sent. n. 423 del 2017) e condiviso da questo Consiglio con la sentenza n. 5826 del 2017, che ha riconosciuto la prevalenza ai sistemi di acquisizioni al livello regionale. Ulteriormente, il primo giudice precisava che, in applicazione del disposto di cui agli artt. 19, c. 1 lett. a) e b) e 21 l. reg. Emilia Romagna n. 21 del 2004, gli enti del S.S.N. sarebbero comunque obbligati ad aderire alla procedura indetta dalla centrale di committenza regionale.

Avverso siffatta sentenza, propone appello la Società Baglioni per i motivi di seguito esposti.

1 – Error in judicando, insufficiente ed inconferente motivazione, travisamento del fatto, erroneo richiamo alla sentenza del Consiglio di stato n. 5826 del 2017, in quanto tale citazione sarebbe erronea, poiché la menzionata decisione si riferirebbe unicamente all’indizione di una gara da parte della Centrale regionale in pendenza di una procedura centralizzata.

1.1 Violazione del principio di proporzionalità, ragionevolezza e buon andamento della P.A. (art. 97 Cost.), violazione dell’affidamento, violazione dell’art. 1337 c.c., eccesso di potere per carenza di istruttoria, difetto di motivazione, illogicità, perplessità, contraddittorietà, in quanto la pubblica amministrazione avrebbe il dovere di conservare le legittime aspettative, che maturano attraverso la presentazione di offerte ammissibili e positivamente valutate dalla P.A., e si consolidano a seguito della definitiva aggiudicazione della commessa.

1.2 Violazione del principio di proporzionalità, ragionevolezza e buon andamento della pubblica amministrazione (art. 97 Cost.), violazione e/o falsa applicazione di legge, con riferimento all’ art. 26 della l. 23 dicembre 1999, n. 488, all’art. 58 della l. 23 dicembre 2000, n. 388, al d.m. 24 febbraio 2000, al d.m. 2 maggio 2001, all’art. 1, commi 455 – 457 della l. 27 dicembre 2006 n. 296, all’art. 1, commi 499 e ss. della l. 28 dicembre 2015 n. 208, all’art. 9 del d.l. 24 aprile 2014, n. 66 convertito in l. 23 giugno 2014 n. 89, al d.P.C.M. 24 dicembre 2015 e al d.P.C.M. 14 novembre 2014 pubblicato nella G.U.R.I. del 20 gennaio 2015, n. 15, agli artt. 32 e 41 del d.lgs. n. 50 del 2016, violazione e/o falsa applicazione della l. reg. Emilia-Romagna n.11 del 2004, eccesso di potere per carenza di istruttoria, difetto di motivazione, illogicità, perplessità, contraddittorietà.

L’operato di Intercent-Er sarebbe illegittimo anche alla luce della normativa relativa alle convenzioni-quadro di cui all’art. 26 della l. 23 dicembre 1999, n. 488 (cioè il contratto attraverso cui l’impresa affidataria si impegna ad accettare, sino a concorrenza della quantità massima complessiva stabilita dalla convenzione ed ai prezzi e condizioni ivi previsti, ordinativi di fornitura di determinati beni e servizi da parte delle Pubbliche Amministrazioni destinatarie del servizio), in forza della quale si prevedrebbe che esse siano oggetto di procedure di appalto indette dalla centrale di committenza nazionale (Consip s.p.a.) e da quelle regionali. Successivamente, la l. 27 dicembre 2006 n. 296 (art. 1, commi 455 – 457) ha stabilito che, ai fini del contenimento e della razionalizzazione della spesa pubblica, le regioni possano costituire centrali di acquisto. Al fine di consentire il coordinamento di tutti questi soggetti aggregatori l’art. 9 del d.l. 24 aprile 2014, n. 66 conv. in l. 23 giugno 2014 n. 89 ha istituito il “Tavolo tecnico dei soggetti aggregatori, coordinato dal Ministero dell’economia e delle finanze”, avente la finalità di sviluppare programmi di razionalizzazione della spesa armonizzati e coordinati.

Con la l. n. 208/2015 il legislatore avrebbe, poi, previsto che gli enti del SSN debbano aderire alle convenzioni-quadro attivate ‘indifferentemente’ da Consip o dalla centrale di committenza regionale. Tale legge, dunque, confermerebbe che Consip ha ‘competenza’ anche nell’indire gare per l’aggiudicazione di convenzioni per gli enti del S.S.N., tuttavia senza attribuire alcuna “prevalenza delle centrali regionali”. Infine, il d.lgs. 18 aprile 2016 n. 50 ha stabilito, all’art. 32, che “Le procedure di affidamento dei contratti pubblici hanno luogo nel rispetto degli atti di programmazione delle stazioni appaltanti previsti dal presente codice o dalle norme vigenti”, sottolineando, pertanto, l’esigenza di coordinamento.

  1. Error in judicando, violazione dell’art. 12 delle preleggi, dei principi di proporzionalità, di ragionevolezza e di buon andamento della pubblica amministrazione, di cui all’art. 97 Cost., nonché violazione di legge con riferimento all’art. 26, della l. n. 488 del 199, all’art. 58 della l. n. 388 del 2000, al d.m. 24 febbraio 2000 e al d.m. 2 maggio 2001, all’art. 1 commi 455.457 della l. n. 296 del 2006, all’art. 1 comma 548 e ss. della l. n 2018 del 2005, all’art. 9, del d.l. n. 66 del 2014, conv. in l. n. 89 del 2014 e agli artt. 32 e 41, de d.lgs. n 50 del 2016, già indicati, perché la sentenza impugnata risulterebbe viziata e censurabile nella misura in cui, richiamando la sentenza Cons. Stato 5826/2017, verrebbe (implicitamente) ad interpretare la normativa sull’istituzione delle centrali di committenza e sulle competenze loro attribuite in difformità da quanto espressamente previsto dalla legge e dai principi cardine dell’azione amministrativa. A tale conclusioni si arriverebbe proprio dall’esame delle norme già sopra menzionate e dalla ricostruzione ordinamentale delineata.
  2. Violazione della l. reg. n. 11 del 2004, del principio lex posterior derogat priori e dell’obbligo di disapplicazione della l. reg. n. 11 del 2004 per violazione dell’art. 117 lett. e) della Costituzione, dell’art. 4, d.lgs. n. 163 del 2006 e dell’art. 2, d.lgs. n. 50 del 2016, nonché ancora dell’art. 58 l. n. 388 del 2000, del d.m. 24 febbraio 2000 e del d.m. 2 maggio 2001, in quanto le conclusioni sin qui riportate non sarebbero contraddette dagli artt. 19 e 21 della legge regionale citata n. 11/2004, richiamati dalla sentenza impugnata; una normativa regionale che, in violazione della riserva statale posta dalla Costituzione ed in ogni caso in violazione dei suddetti principi generali posti dalla legge, precluda agli enti del SSN di aderire alle convenzioni-quadro Consip meriterebbe di essere dichiarata costituzionalmente illegittima.
  3. Erroneità della motivazione e violazione della riserva del merito amministrativo e difetto assoluto di giurisdizione, poiché la sentenza gravata sarebbe infine erronea e censurabile anche là dove il Tribunale di prime cure, a preteso sostegno della ritenuta irrilevanza – ai fini del decidere – dell’aggiudicazione disposta da Consip, giunge ad affermare che “la gara di Consip s.p.a. è stata indetta nel 2014 sulla base di parametri ormai datati e considerato che l’aggiudicazione è avvenuta tre anni dopo con una (evidenziata) insufficiente copertura delle esigenze delle Amministrazioni aderenti”.

Secondo il Collegio  i motivi sono infondati.

In primo luogo, non può trovare condivisione la ricostruzione operata da parte appellante e tesa a contestare, nell’ambito dell’operazione ermeneutica dell’assetto ordinamentale, la priorità assegnata alle procedure regionali da parte del legislatore.

Il Collegio non ha motivo di discostarsi, al contrario, da quanto affermato proprio dalla citata pronunzia n. 5826 del 2017 come principio di carattere generale con riguardo ai rapporti tra gara centralizzata Consip e gara della centrale di committenza regionale.

Proprio dalla interpretazione prima di tutto letterale delle norme (ultimo periodo del comma 449 dell’articolo unico l. 27 dicembre 2006, n. 296 e comma 548 dell’articolo unico l. 28 dicembre 2015, n. 208), questo Consiglio ha rinvenuto sicura prevalenza ai sistemi di acquisizioni al livello regionale e ruolo meramente suppletivo (e cedevole) all’intervento sostitutivo di Consip.

Ancora, vale ricordare che con la richiamata pronunzia questo Consiglio ha evidenziato – a differenza di quanto affermato da parte appellante – l’esistenza di un disegno normativo che non preclude (ma anzi disciplina) la contestuale attivazione sia a livello centrale sia a livello regionale di aggregazione degli acquisti, sicché non si può ritenere impedito alla centrale di acquisti regionale di attivarsi al fine di ripristinare l’iter fisiologico delineato dalla disciplina, anche dopo che sia avviata una gara Consip.

Ne discende che perdono di forza le censure contenute nel primo motivo e specificamente al punto 1.2, anche con riferimento alla interpretazione della l. n. 2018 del 2015, che parte appellante vorrebbe aver attribuito valore ‘paritetico’ alle convenzioni Consip e della centrale regionale.

Invero, non può farsi discendere dalla sussistenza di un medesimo obbligo di adesione degli enti del SSN alle convenzioni –quadro Consip e della centrale regionale la non graduazione tra le procedure. Nell’operazione ermeneutica svolta dall’appellante vi è un salto logico.

Se è vero che in presenza, ‘indifferentemente’, di una convenzione quadro gli enti debbano – in via generale (salvo quanto di seguito precisato) – aderire alla stessa, ciò non significa automaticamente che in presenza di due procedure non vi sia la prevalenza di quella indetta dalla centrale di committenza regionale.

Ciò posto rimane da valutare cosa avvenga per il caso in cui la gara Consip sia stata non solo avviata ma conclusa.

A riguardo soccorre un ulteriore principio posto in evidenza da altra sentenza di questo Consiglio (28 marzo 2018, n. 1937), secondo la quale, fermo il carattere di principio del dovere di cui all’art. 26 comma 3 l. n. 488/99, permane la facoltà per le amministrazioni (ivi comprese le amministrazioni statali centrali e periferiche) di attivare in concreto propri strumenti di negoziazione laddove tale opzione sia orientata a conseguire condizioni economiche più favorevoli rispetto a quelle fissate all’esito delle convenzioni-quadro.

A supporto di tale decisione, è richiamato anche quanto previsto dal quarto periodo del comma 1 del d.l. n. 95/12, in base alla quale “la disposizione del primo periodo del presente comma non si applica alle Amministrazioni dello Stato quando il contratto sia stato stipulato ad un prezzo più basso di quello derivante dal rispetto dei parametri di qualità e di prezzo degli strumenti di acquisto messi a disposizione da Consip s.p.a., ed a condizione che tra l’amministrazione interessata e l’impresa non siano insorte contestazioni sulla esecuzione di eventuali contratti stipulati in precedenza”.

In particolare, questo Consiglio ha evidenziato che: “La sussistenza del richiamato (e legittimo) rapporto fra regola ed eccezione è confermato dallo stesso articolo 26 della l. 488 del 1999 il quale

– al comma 3 stabilisce che “le amministrazioni pubbliche possono ricorrere alle convenzioni stipulate ai sensi del comma 1, ovvero ne utilizzano i parametri di prezzo-qualità come limiti massimi per l’acquisto di beni e servizi comparabili oggetto delle stesse (…)”. La disposizione per un verso conferma (attraverso il ricorso alla modalità deontica “possono”) il carattere non pienamente vincolante del ricorso alle convenzioni-quadro e, per altro verso, consente la ricerca da parte delle amministrazioni di opzioni negoziali alternative (scil.: con il vincolo/limite dell’insuperabilità delle condizioni negoziali proprie delle convenzioni-quadro);

– al comma 3-bis obbliga le amministrazioni che abbiano deliberato di procedere in modo autonomo agli acquisti di proprio interesse di trasmettere le relative delibere alle strutture e agli uffici preposti al controllo di gestione, per l’esercizio delle funzioni di sorveglianza e di controllo di propria competenza.

Le disposizioni appena richiamate (lette in combinato disposto con il richiamato articolo 1 del decreto-legge n. 95 del 2012) delineano un coerente quadro normativo il quale (al fine di assicurare in modo adeguato la razionalizzazione degli acquisti da parte delle PP.AA.)

– demanda alla Consip il cruciale compito di rinvenire, in sede di centralizzazione, le migliori possibili condizioni di offerta da porre a disposizione delle amministrazioni;

– consente (ma in via eccezionale e motivata) alle amministrazioni di procedere in modo autonomo, a condizione che possano dimostrare di aver ricercato e conseguito condizioni migliorative rispetto a quelle contenute nelle convenzioni-quadro;

– responsabilizza le amministrazioni che intendano procedere in modo autonomo fissando taluni vincoli ex ante (insuperabilità delle condizioni trasfuse nelle convenzioni quadro) e talune serie conseguenze ex post (nullità degli atti realizzati in violazione e responsabilità in capo ai funzionari che abbiano agito in violazione di legge e con ingiustificato dispendio di risorse pubbliche)”.

Orbene, quanto sin qui evidenziato offre una chiave ermeneutica anche per il caso che occupa. Dal rapporto regola-eccezione evidenziato emerge una ratio della disciplina finalizzata al conseguimento delle condizioni economiche più favorevoli.

In quest’ottica deve, concludersi che la prevalenza della gara svolta a livello regionale può essere affermata anche con riguardo alla fattispecie in esame, ovvero quando la procedura sia stata già aggiudicata, ai fini della stipula della convenzione quadro (su cui poi, di seguito ci si soffermerà per in merito all’affidamento).

La gara svolta a livello regionale risponde – quanto alla aderenza alle necessità dell’area di riferimento e, ove svolta successivamente, anche per la coerenza con il mercato – ai principi di maggior efficienza, efficacia e economicità che regolano l’azione pubblica.

E tale interpretazione trova, altresì, conferma nella già evidenziata lettura del ruolo cedevole della gara Consip rispetto a quella della centrale di committenza regionale.

Vale ribadire che il d.l. 24 aprile 2014, n. 66, al comma 1 dell’articolo 9, ha previsto che “nell’ambito dell’Anagrafe unica delle stazioni appaltanti […] è istituito, senza maggiori oneri a carico della finanza pubblica, l’elenco dei Soggetti Aggregatori di cui fanno parte Consip S.p.A. e una centrale di committenza per ciascuna Regione, qualora costituita ai sensi dell’articolo 1, comma 455, della Legge 27 dicembre 2006, n. 296”. All’art. 1 commi da 548 a 550, la l. n. 208 del 28 dicembre 2015 (Legge di stabilità 2016), già richiamato, ha previsto che gli enti del Servizio Sanitario Nazionale “sono tenuti ad approvvigionarsi, relativamente alle categorie merceologiche del settore sanitario, come individuate dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri di cui all’articolo 9, comma 3, del Decreto Legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito, con modificazioni, dalla Legge 23 giugno 2014, n. 89, avvalendosi, in via esclusiva, delle centrali regionali di committenza di riferimento, ovvero della Consip SpA.

Qualora le centrali di committenza non siano disponibili ovvero operative, gli Enti del Servizio Sanitario Nazionale sono tenuti ad approvvigionarsi, relativamente alle categorie merceologiche del settore sanitario, avvalendosi, in via esclusiva, delle centrali di committenza iscritte nell’elenco dei Soggetti Aggregatori, di cui all’articolo 9, comma 1, del Decreto Legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 giugno 2014, n. 89. In tale ipotesi, spetta alla centrale regionale di committenza di riferimento l’individuazione, ai fini dell’approvvigionamento, di altra centrale di committenza. La violazione degli adempimenti previsti dal presente comma costituisce illecito disciplinare ed è causa di responsabilità per danno erariale. I singoli contratti relativi alle categorie merceologiche individuate dallo schema di DPCM, in essere alla data di entrata in vigore della presente legge, non possono essere prorogati oltre la data di attivazione del contratto aggiudicato dalla centrale di committenza individuata.

Le proroghe disposte in violazione della presente disposizione sono nulle e costituiscono illecito disciplinare e sono causa di responsabilità amministrativa”.

Ciò posto, non sfugge che la disciplina di riferimento ha posto la preferenza– secondo un’analisi del vantaggio dal punto di vista economico finanziario che risulta effettuato da parte del legislatore – dell’approvvigionamento per il tramite delle centrali di committenza regionali.

VII – Ma, ancora, per il caso che occupa – e ben diversamente da quanto prospettato da parte appellante – la valutazione risulta dagli atti di causa svolta anche in modo precipuo con riferimento alle esigenze specifiche.

Ne discende che, per un verso, la gara Consip di cui si controverte costituisce una gara c.d. “zattera” in attesa delle procedure svolte a livello regionale; per altro verso, risulta agli atti di causa – come contradetto dall’amministrazione – la gara Consip – contrariamente a quanto affermato dall’appellante – risulta quantitativamente coordinata con la gara Intercent, essendo incapiente per lo svolgimento del global service di Emilia Romagna e Marche cui si riferisce.

Inoltre, dalla documentazione in atti si evince che non trova fondamento neppure l’assunto di parte appellante in ordine alla coincidenza quantitativa delle gare: sia per i servizi prestati che per quanto concerne l’attinenza specifica alle esigenze delle singole Aziende.

L’Amministrazione ha ampiamente precisato in atti i seguenti profili:

con riferimento a quello quantitativo relativo al Lotto 6, la gara Consip (denominata MIES 2) attinente all’ estensione geografica relativa alle Regioni Emilia Romagna 2 (Province di: Bologna, Ferrara, Ravenna, Forlì-Cesena e Rimini) e Marche 1 (Provincia di Pesaro-Urbino), è previsto un importo massimo pari a Euro 108.000.000,00 in 7 anni, pari a circa 15 milioni di euro annui, per Emilia Romagna e Marche, sicché il Lotto 6 della convenzione MIES 2 risulta totalmente incapiente rispetto ai fabbisogni delle Aziende Sanitarie dell’Emilia Romagna, poiché la gara Emilia Romagna vale all’anno 77 milioni di euro;

con riguardo a quelli qualitativi, le due gare manifestano diversità quanto alla gestione degli interventi extra canone, ai servizi di manutenzione delle apparecchiature elettriche destinate al benessere del paziente, agli interventi di manutenzione ordinaria (inclusi nei canoni); alle frequenze e alle tipologie di interventi richiesti in considerazione degli assetti, anche organizzativi, delle Aziende; inoltre, per quel che concerne la manutenzione correttiva, ed in termini di calcolo dei canoni, indicizzazione della revisione prezzi, penali, livelli di servizio;

quanto, infine al procedimento e all’istruttoria, la procedura risulta condivisa al Tavolo dei Soggetti Aggregatori, essendo, dunque, la gara Intercenter coordinata con le altre sulla base della disciplina sopra ricordata.

VIII – Alla luce della ultime considerazioni, risulta infondato (oltre che ulteriormente il primo motivo) anche il secondo motivo di appello, poiché l’interpretazione del primo giudice trova conferma non solo nel quadro normativo evidenziato ma anche con specifico riguardo alla fattispecie in esame, senza che possa lamentarsi una assenza di istruttoria, né la violazione dei canoni dell’azione della pubblica amministrazione sopra elencati.

Né risulta che vi sia stata una sovrapposizione (con alterazione del significato) della operazione ermeneutica del primo giudice all’assetto normativo.

Ed ancora non ha ragione di essere la censura di mancata disapplicazione della legge regionale per violazione della disciplina sopravvenuta, mentre risulta manifestamente infondata il dubbio di legittimità costituzionale della richiamata normativa regionale, profilata dalla parte appellante, nel terzo motivo di appello.

IX – E’ infondato, ancora, il quarto motivo di appello, che per ragioni di sinteticità e logicità viene qui esaminato. Infatti, le valutazioni del primo giudice in ordine all’in appropriatezza dei risultati della procedura Consip stante il lungo tempo trascorso, si giustificano proprio in considerazione della necessità del conseguimento da parte dell’amministrazione di risultati di maggiore efficienza ed economicità, ai quali risulta finalizzata la gara Inercent e trovano, dunque, la loro ragione d’essere nel ragionamento interpretativo svolto e sinora esplicato. Come contro dedotto dall’Amministrazione si appalesa più coerente con le situazioni di mercato la stipula di contratti sulla base di offerte del 2017 piuttosto che del 2014.

X – Infine, deve evidenziarsi per completezza, con riguardo alle censure contenute nel punto 1.1 ed in parte anche nel punto 1.2. del primo motivo, che le convenzioni quadro sono finalizzate ad instaurare tra le parti una forma stabile di collaborazione, da attuare nel medio o lungo periodo, per la cui disciplina operativa si rinvia a successivi specifici accordi. Esse dunque si distinguono dai singoli accordi attuativi devono essere sempre approvati dagli organi competenti delle parti.

Risulta priva di pregio, dunque, la censura di violazione dell’aspettativa allo svolgimento delle prestazioni oggetto di gara, che risultano comunque rimesse a successivi accordi.

Nella specie che occupa, peraltro, come precisato, la parte appellante non riesce a smentire quanto puntualmente evidenziato – in radice – dall’Amministrazione in ordine alla non corrispondenza delle due procedure al fine di dimostrare quale spazio di mercato le sia stato sottratto.”

 

Le sfide della tecnica in sanità al centro del IX Congresso Nazionale SIAIS. L’intervista alla presidente Pedrini

A cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Il 26 e il 27 settembre si è tenuto, a Torino, il IX Congresso nazionale della Società Italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità dal titolo “Le sfide della tecnica per le strutture della salute, persone, sistemi, organizzazione.  Intervistata Daniela Pedrini, Presidente SIAIS.,

Presidente, il titolo del Congresso SIAIS è “Le sfide della tecnica per le strutture della salute, persone, sistemi, organizzazione”. Qual è oggi il ruolo dei servizi tecnici in sanità?

I professionisti dei servizi tecnici in sanità non sono più solo “esecutori di attività”, ma manager che individuano il quadro esigenziale, pianificano, programmano e gestiscono la complessa attività tecnica che interagisce con le persone, con i sistemi e con l’organizzazione. Il ruolo dei professionisti tecnici è sempre più fondamentale e insostituibile nel garantire la continuità produttiva delle strutture sanitarie mantenendo, per esempio, la funzionalità e la sicurezza di strutture e impianti in un’ottica di riduzione del rischio, governando nel contempo i costi, così da rendere il sistema “salute” complessivamente sostenibile e rispettando criteri di etica, trasparenza e legalità.

 Fra i temi affrontati al Congresso, quello della sicurezza delle strutture sanitarie. A che punto siamo rispetto al raggiungimento dei requisiti in tema di sicurezza?

Si sta facendo un grande lavoro, ma la strada è ancora lunga. Al Congresso vi sarà un confronto tra le esperienze maturate e in corso, alle prese con il difficile percorso verso il raggiungimento dei requisiti strutturali e impiantistici di sicurezza, tra complessità tecnica e continuità di servizio.

 Al Congresso si è discusso inoltre di gestione dell’efficienza energetica. Siamo sempre più vicini all’ospedale 4.0? E come immagina l’ospedale del futuro?

Particolare attenzione sarà riservata al campo della gestione energetica, dal monitoraggio e analisi dei dati di consumo e spesa delle strutture sanitarie, alla definizione delle tipologie di intervento più innovative ed efficaci, sulla base dell’esame di diversi casi di eccellenza nella collaborazione tra università, strutture sanitarie pubbliche ed enti gestori, senza trascurare l’aspetto essenziale del coinvolgimento di capitali privati con modalità innovative. In due parole, l’Ospedale del futuro sarà sempre più ad alta tecnologia, ma nel contempo sempre più orientato alla persona: questa è la sfida per tutti noi.

 Lei presiede la SIAIS – Società italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità. Quali sono i suoi obiettivi? E in che modo gli aspetti architettonici e ingegneristici delle aziende sanitarie possono influire sugli aspetti organizzativi? 

Credo sia importante una focalizzazione sulla nostra mission, che è perseguire l’eccellenza e la sostenibilità nell’ambito della gestione tecnica delle strutture sanitarie. Nel complesso mondo ospedaliero e, in generale, degli spazi per la cura, ogni progetto, dal più grande al più piccolo, interagisce con le persone, con i sistemi e con l’organizzazione. Ciò che viene introdotto o tolto con un progetto modifica, infatti, il modo di lavorare del personale, i flussi dei pazienti, i percorsi dei materiali, oltre ad avere un impatto sui sistemi e sull’organizzazione. In un’epoca in cui l’esigenza da soddisfare è soprattutto legata all’adeguamento normativo, sia in materia di antincendio sia di vulnerabilità sismica, e alla riduzione dei costi di esercizio attraverso interventi di efficientamento energetico, particolare cura deve essere posta nei progetti per migliorare l’impatto con l’organizzazione sanitaria, non solo durante i lavori, ma anche dopo la realizzazione delle opere.

 In che modo la SIAIS promuove lo studio e lo sviluppo di modelli manageriali delle aziende sanitarie per contribuire ad un oculato governo delle stesse?

Le strutture ospedaliere e sanitarie, con il loro altissimo contenuto tecnologico, oltre ad essere progettate e realizzate devono essere gestite quotidianamente da team di professionisti competenti e formati. Strumenti di project management devono entrare nella gestione quotidiana dei progetti in ambito sanitario. La nostra comunità ogni giorno accresce la propria consapevolezza e conoscenza e trasferisce capillarmente la sintesi nelle nostre esperienze di comunità attiva, arricchendo di conseguenza i contesti di lavoro. Condividiamo un bisogno di conoscenza che ci porta a ricercare insieme risposte sensate, efficaci e utili nella pratica, arricchendo noi stessi e contribuendo alla crescita del Sistema Sanitario, orientando la politica verso indirizzi di integrazione e sostenibilità.

 Dal 2016 SIAIS fa parte del Forum del Middle management delle Aziende sanitarie di FIASO. Qual è il senso della vostra adesione?

Ci apriamo al confronto favorendo l’interdisciplinarità delle professionalità e competenze, mantenendo attiva una comunità dove condividere, diffondere e sviluppare le proprie competenze tecniche e accrescere le conoscenze.

(fonte: FIASO)

Nelle gare ad offerta economicamente vantaggiosa i profili “discrezionali” devono essere valutati prima di quelli “tabellari” o “quantitativi”, in applicazione del principio di trasparenza

A cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Lo prevede la deliberazione ANAC 12/6/2019 n.558

Ne consegue che la parte di offerta tecnica relativa ai profili “discrezionali” dovrebbe essere contenuta in busta chiusa separata rispetto alla parte di offerta tecnica che riguarda elementi “tabellari” o “quantitativi”. In alternativa, la parte di offerta tecnica relativa a questi ultimi elementi potrebbe essere inserita nella busta “economica”. Tuttavia, una  previsione di separatezza formale tra elementi tecnici valutabili con automatismi e elementi tecnici soggetti a giudizio discrezionale non si rinviene né nella  Linee Guida ANAC n. 2, di attuazione del D.lgs. 18 aprile 2016, n. 50, riguardante l’ “Offerta economicamente più vantaggiosa”, né nel Bando tipo ANAC n. 1/2017Nemmeno tale separatezza formale risulta attuata in fase applicativa da compratori pubblici di riferimento, quali, ad esempio, la Consip.

La delibera Anac afferma che La Commissione di gara deve valutare, per primi, i profili tecnici delle offerte, soggetti come tali a valutazioni discrezionali e, solo successivamente, i profili (quali quello del tempo..) soggetti ad un automatismo di valutazione, in applicazione del principio di trasparenza.

Occorre richiamare, in generale, quel consolidato  indirizzo giurisprudenziale secondo il quale, nelle procedure indette per l’aggiudicazione di appalti pubblici sulla base del criterio dell’offerta   economicamente più vantaggiosa, la commissione di gara è tenuta a  valutare, per  primi, i profili tecnici delle offerte, soggetti come tali  a valutazioni  discrezionali e, solo successivamente, i profili (quali quello del tempo contemplato nella fattispecie) soggetti ad un automatismo di  valutazione; ciò, in quanto la conoscenza di questi ultimi prima ancora  di quelli tecnici costituisce una palese violazione dei principi inderogabili  di trasparenza e di  imparzialità che devono presiedere alle gare  pubbliche, giacché la conoscenza  preventiva delle condizioni suscettive  di automatica ponderazione consentirebbe  di modulare il giudizio  sull’offerta tecnica in modo non conforme alla parità  di trattamento dei  concorrenti, e tale possibilità, ancorché remota ed eventuale, per il solo  fatto di esistere intaccherebbe la regolarità della  procedura (cfr., ex plurimis,  Cons. Stato,  Sez. VI, 17 febbraio 2017, n. 731; Cons. Stato Sez. V, 7 gennaio  2013, n.  10, Parere n. 8 del 29 luglio 2014);
(…)nel caso in esame, la stazione appaltante ha rappresentato che la  commissione giudicatrice (verbale di gara n. 4 del 19.09.2017) abbia  riscontrato che quattro concorrenti hanno inserito nella busta B –  Documentazione tecnica, la dichiarazione parametro tempo contenuta nel  cronoprogramma, sulla base di una discordanza interpretativa del disciplinare  di gara, tale da essere stati indotti in errore; (…) la commissione giudicatrice – al  fine di dare un’interpretazione univoca del disciplinare di gara e neutralizzare  i possibili effetti distorsivi e, al tempo stesso assicurare che le operazioni  di gara si svolgessero in maniera trasparente, senza violazione del principio  di segretezza delle offerte – ha disposto di procedere con la valutazione di  tutte le dichiarazioni parametro tempo, in seduta pubblica, contemporaneamente  alla valutazione del parametro prezzo.

 

 

Contratti pubblici. Nel biennio 2017/2018 gare raddoppiate e contenzioso dimezzato. Meno cause anche in sanità.

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Studio del Consiglio di Stato sui dati ANAC.

Crescita esponenziale delle procedure di gara, soprattutto nel sottosoglia, e dimezzamento del tasso di contenzioso.

Sono i due dati più evidenti dello studio ‘Analisi di impatto del contenzioso amministrativo in materia di appalti – biennio 2017/2018’, messo a punto dal Consiglio di Stato in collaborazione con l’Autorità nazionale anticorruzione, che ha elaborato e fornito i dati relativi al complesso delle procedure.

L’obiettivo dell’analisi. 

L’analisi è stata condotta su base biennale (2017-2018) così da avere un arco temporale ampio tale da garantire significatività in termini contenziosi.

Nel testo dell’analisi di impatto del contenzioso amministrativo in materia di appalti per il biennio 2017-2018 sono riportati ed analizzati i dati della “produzione amministrativa” di rilievo economico e quelli del contenzioso giurisdizionale. Segue poi un confronto tra le due tipologie di dati.

Dai dati forniti dall’ANAC emerge che nel 2017-2018 il numero delle gare bandite è raddoppiato rispetto al biennio precedente, soprattutto per le gare sotto il milione di euro. Ciò, osserva il rapporto, è dovuto principalmente al nuovo quadro regolatorio varato nel 2016 (Codice degli appalti) e alla sua progressiva chiarificazione, anche per via giurisprudenziale.
Per quanto riguarda il tasso di contenzioso, è rilevante la riduzione registrata: dal 2,61% degli appalti banditi nel 2015 e dal 2,76% del 2016 si è passati all’1,4%-1,5% del biennio 2017-2018.

“Esiste tuttavia una straordinaria e significativa coincidenza temporale tra la segnalata deflazione contenziosa e la coeva introduzione di un innovativo meccanismo processuale – osserva lo studio -: il rito superaccelerato di cui all’art. 120 bis, introdotto dal legislatore nel 2016”. Rito superaccelerato che, per inciso, è stato abrogato dal recente decreto Sblocca cantieri.
Per effetto del calo del contenzioso, infine, si è sostanzialmente dimezzata anche la percentuale di “blocco” giudiziario degli appalti, pari allo 0,3% (rispetto allo 0,7% del precedente biennio).

 I dati complessivi sulle procedure di appalto bandite

Nello specifico, Dai dati ANAC emerge che nel 2017 sono state bandite n. 255.151 procedure per un ammontare complessivo posto a base di gara di €. 133.484.439.787. Nel 2018 le procedure bandite sono state 238.101 per un ammontare complessivo di €. 141.331.493.984. Rispetto al biennio precedente il numero delle gare si è raddoppiato. Dai dati ANAC raccolti nelle precedente indagine, emergeva infatti che nel 2015 erano state bandite n. 136.645 procedure per un ammontare complessivo posto a base di gara di €. 121.976.997.204; nel 2016 le procedure bandite erano state 120.628 per un ammontare complessivo di €. 110.327.176.475. Il grande divario numerico, confrontato con il meno rilevante divario economico, fa chiaramente comprendere che a crescere esponenzialmente sono state le procedure di piccolo importo che evidentemente hanno beneficiato del completamento e della chiarificazione, anche per via giurisprudenziale, del nuovo quadro regolatorio varato nel 2016.

Confrontando i dati della “produzione” amministrativa con quelli del contenzioso giurisdizionale è agevole ricavare la percentuale di impugnazione, ossia la quota parte delle procedure di gara finisce nelle aule della giustizia amministrativa. Nella specie, nel 2017 sono state impugnate 3.457 procedure su 255.151 bandite (1,4%). Per il 2018 le impugnazioni sono state 3.603 a fronte di 238.101 procedure bandite (1,5%). Nonostante le impugnazioni, in termini numerici siano lievemente cresciute rispetto al biennio 2015/2016 (per il 2015 risultavano infatti depositati 3.565 ricorsi, per il 2016 n. 3.329), ove si raffronti, invece, il dato contenzioso con (l’incrementale) andamento delle procedure bandite, emerge una netta e rilevantissima diminuzione del tasso di contenzioso rispetto al 2015/2016. Per il 2015 esso risultava pari a 2,61% degli appalti banditi e per il 2016 pari al 2,76%. Nel biennio 2017/2018, come anticipato, esso risulta rispettivamente dell’1,4% e dell’1,5%. In estrema e approssimativa sintesi può dirsi che il tasso di contenzioso in materia di appalti è calato di circa il 50%.

La ragione del calo non solo di facile intelligibilità potendo astrattamente dipendere da una serie di fattori di contesto: crisi economica, perdita da appeal della giurisdizione, insostenibilità del costo del contenzioso, etc. Esiste tuttavia, come già anticipato,  una straordinaria e significativa coincidenza temporale tra la segnalata deflazione contenziosa e la coeva introduzione di un innovativo meccanismo processuale: il rito superaccelerato di cui all’art. 120 bis, introdotto dal legislatore nel 2016. Esso è stato caratterizzato dall’onere di impugnare sin da subito l’ammissione delle imprese concorrenti alla gara, in guisa da ammettere, in sede di impugnazione dell’aggiudicazione finale, solo le censure relative alla meritevolezza dell’offerta economica. Non può escludersi che il suddetto onere, da assolvere quando ancora non v’è alcuna certezza per l’impresa in ordine alla futura graduatoria, abbia nei fatti disincentivato il contenzioso, soprattutto per gli appalti di fascia bassa, come visto, cresciuti esponenzialmente nel 2017 e 2018. Del resto, negli anni in esame, non vi sono state altre novità normative rilevanti che possano giustificare un così drastico calo (percentuale), né v’è stato alcun innalzamento del “contributo unificato” da versare per l’attivazione del contenzioso, tale da deflazionarlo. I dati evidenziano che  le procedure di maggior importo sono anche quelle relativamente più contestate. Le impugnazioni delle procedure sopra il milione di euro rappresentano circa il 50% del totale delle impugnazioni. Il dato è assolutamente in linea con quello del biennio 2015/2016. Esso si conferma quindi quale vera e propria costante statistica. Non si ha il dato in percentuale rispetto al complesso delle procedure bandite (distinte per soglia importo), ma è ragionevole ipotizzare che vi sia una relazione di proporzionalità diretta tra l’importo dell’appalto e il tasso di contenzioso. Tale relazione giunge per le gare di elevatissimo importo bandite dalla stazioni di committenza centrali (ad es. CONSIP) sino a registrare un rapporto 1 a 1, ossia un tasso di impugnazione del 100% (dati desunti dall’analisi del contenzioso effettuata da CONSIP). Per gli appalti di minore importo le percentuali scendono sensibilmente, sia in rapporto al totale delle impugnazioni (le impugnazioni delle procedure di valore compreso tra 200 mila e un milione è pari circa al 20% del totale), sia – deve ritenersi, in modo più marcato – in rapporto alle procedure bandite ricomprese in tale range. Ciò è verosimilmente determinato dall’incidenza degli oneri che l’impresa deve affrontare per sostenere il giudizio (contributo unificato e spese legali), in rapporto ai benefici ritraibili dallo stesso in caso di successo. Il trend si conferma costante rispetto al biennio precedente.

Calo del contenzioso anche in sanità

Nella contrattualistica del SSN sono state attivate nel 2017  n. 741 cause, nel 2018 n.661. Il dato 2018 è coerente con la forte contrazione negli appalti per prodotti farmaceutici rispetto all’anno precedente espletati dai soggetti aggregatori, a causa soprattutto della vigenza di  contratti pluriennali già in essere.

Appalti siciliani per la sanità affidati ad altre regioni. L’assessore Razza: “Così riduciamo gli sprechi”

A cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

La Cuc “non funziona” e così per risparmiare occorre ricorrere alle centrali di committenza di altre regioni

 La Centrale unica di committenza per la Sicilia, per quello che riguarda il settore sanitario, non ha funzionato come doveva e così, il governo regionale ha deciso di affidarsi ad altri soggetti predisposti alle gare in altre Regioni e in particolare all’Aria, la società pubblica della Regione Lombardia, oltre a quella della Campania.

A deciderlo è stato il governo regionale dopo aver esaminato una proposta dell’assessorato alla Sanità in cui si leggono tutte le cause che hanno portato a questo esito. Dai molti contratti numerose volte prorogati, alle carenze della struttura, passando per la mancanza di presidente delle commissioni di gara, la Cuc non riesce a funzionare come dovrebbe e così è meglio guardare alle centrali di committenza delle altre Regioni che hanno buone prestazioni: l’Aria della Regione Lombardia e la Soresa della Regione Campania.

Con questo intervento, inoltre, il governo regionale continua a dimostrare un’attrazione per il modello Lombardia, già mostrata altre volte nel corso dell’ultimo anno. In questo anno la collaborazione fra le due amministrazioni ha visto ad esempio la firma di un accordo per l’esportazione in Sicilia del modello lombardo di gestione dell’emergenza sanitaria che ha portato al progetto di nascita dell’Areus.
Stavolta lo scopo è risparmiare quante più risorse possibili, non copiando modelli ma ricorrendo direttamente ad altre centrali di committenza. “Attraverso questa misura – spiega l’assessore alla Sanità Ruggero Razza – abbiamo permesso alla nostra Regione di ridurre gli sprechi attualmente discendenti dal ricorso a procedure poco coerenti con le indicazioni del mercato e di conformarsi agli standard maggiormente ottimali che provengono dall’esperienza delle cosiddette Regioni benchmark”.
“Di fatto – ha continuato il titolare dell’assessorato di Piazza Ottavio Ziino – mettiamo il nostro sistema sanitario, grazie a strumenti adeguati che assicurano criteri di acquisto più convenienti, nelle condizioni di ridurre le differenze con le altre Regioni, velocizzando le procedure e creando così dei risparmi significativi che potranno essere reinvestiti. Secondo le stime elaborate dagli uffici dell’assessorato – ha concluso Razza -, potremmo riuscire a realizzare risparmi per decine di milioni di euro che ci consentiranno di costituire un fondo per il rientro della mobilità passiva mediante il reimpiego dei DRG (raggruppamento omogeneo diagnosi, ndr) ‘in fuga’”.

Il flop della Cuc

La Cuc Sicilia “non risponde complessivamente alle esigenze di razionalizzazione e controllo della spesa in relazione alle quali è stato introdotto il sistema di centralizzazione delle committenze”. In altre parole è un mezzo fallimento. Una buona parte del dossier di proposta per il ricorso ad altre strutture per le gare d’appalti ricostruisce uno per uno le ragioni che stanno dietro a questa decisione, ragioni tutte legate all’incapacità di funzionare della struttura inserita nell’assessorato al bilancio.
Le ragioni sarebbero anzitutto legate alla governance. Le altre regioni, infatti, per fare le gare avrebbero creato una macro struttura: o un dipartimento o una società a totale partecipazione pubblica e non una struttura intermedia di un assessorato. A fronte degli 11 dipendenti nella Cuc siciliana  il numero di dipendenti nella società lombarda è pari a 59  mentre in quella campana sono 99. Cambierebbe soprattutto l’organizzazione. Infatti mentre nelle altre Regioni le centrali acquisti hanno delle funzioni specializzate per l’acquisto in ambito sanitario e delle figure specializzate niente di questo ci sarebbe in Sicilia.
Anche i risultati delle performance sono differenti. La Soresa, la società campana, nel 2018, ha gestito tutte le 31 gare del suo servizio sanitario campano, per un valore di base d’asta pari a 8,6 miliardi e un risparmio di 1,2 miliardi. La centrale acquisti per la Lombardia, nei primi 4 mesi del 2019 ha aggiudicato 13 gare per un valore di base d’asta pari a 482 milioni e un risparmio di 151 milioni. La Cuc Sicilia, invece, ha aggiudicato gare che coprono solo in parte il fabbisogno del servizio regionale di farmaci e vaccini, dispositivi medici e di servizi non sanitari.
La difficoltà di avviare e portare a termine le procedure di gara, si legge sempre nella relazione dell’assessorato, porta allo svilupparsi di molte più aziende che agiscono in autonomia e con un largo uso delle proroghe. Nel settore dei servizi non sanitari, ad esempio, su 148 contratti attivi ci sarebbero 48 contratti in proroga, il 33 per cento. Di questi 48, quattro sono in proroga da più di dieci anni, 12 sono in proroga da più di cinque anni, 26 vengono rinnovati senza gara per un periodo compreso fra uno e cinque anni mentre sei proroghe sono state concesse nell’ultimo anno.

I possibili risparmi

Mentre in Sicilia, quindi, la Cuc non riesce a aggiudicare tutte le gare che dovrebbe, in Lombardia si registrano risparmi del 31 per cento in 4 mesi e in Campania il risparmio in un anno è stato pari al 14 per cento dell’importo a base d’asta. E così, in assessorato hanno provato a valutare quanto potrebbe essere il risparmio per il sistema regionale siciliano Nel caso più ottimistico potrebbe essere pari a 108 milioni e nel caso peggiore porterebbe a far risparmiare 62 milioni. Insomma, mentre si aspetta che la Cuc arrivi al livello delle altre centrali di committenza, il governo regionale punta a risparmiare andando altrove.

(fonte: LiveSicilia)

Farmaceutica, il Piemonte riferimento per le gare. In un anno ottenuti risparmi per 64 milioni di euro. Pronto l’accordo per la Regione Puglia

A cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Il Piemonte e la Puglia sono pronti a stringere un accordo sulle gare di acquisto dei farmaci, con l’obiettivo di estendere l’apertura del mercato alla concorrenza e dunque ridurre i prezzi, consentendo di reinvestire le risorse risparmiate nella cura dei pazienti.

Attraverso un’apposita convenzione, la Regione Puglia si aggregherà alle procedure di gara che la Regione Piemonte bandirà in futuro attraverso la società di committenza Scr.

L’intesa generale con la Puglia va ad aggiungersi ad una serie di collaborazioni che il Piemonte ha avviato nei mesi scorsi con diverse regioni italiane per l’acquisto di farmaci biosimilari ed equivalenti o di dispositivi medici. Nel corso del 2018 Scr Piemonte ha infatti effettuato 17 gare a cui si sono aggregate una o più regioni (in tutte la Valle d’Aosta, 16 volte il Lazio, 4 volte la stessa Puglia, in 3 casi il Molise, 2 volte la Sardegna, in un caso il Veneto e la Provincia di Bolzano).

È il risultato della proposta che nel novembre 2017 l’assessore regionale alla Sanità, anche in qualità di coordinatore della Commissione Salute della Conferenza delle Regioni, aveva avanzato a tutte le regioni. Come sottolinea l’assessore, unirsi per indire bandi comuni è un aspetto estremamente importante, perché attraverso le gare si possono mettere in moto processi di aggregazione in grado di incidere sul mercato. Con i risparmi ottenuti, inoltre, è possibile finanziare l’acquisto e l’utilizzo dei farmaci oncologici innovativi.

Nel 2018 le 17 gare effettuate da Scr a cui si sono aggregate altre regioni hanno consentito al servizio sanitario nazionale un risparmio complessivo di 64 milioni di euro. L’importo aggiudicato è stato infatti pari a 81 milioni di euro, con una riduzione dei costi del 56% rispetto ai 145 milioni calcolati inizialmente utilizzando i fabbisogni e i prezzi aggiudicati in precedenza.

In alcuni casi i risparmi sono stati decisamente superiori. Ad esempio per l’adalimumab, un farmaco biologico usato per malattie come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica e il morbo di Crohn, il cui costo a confezione si è abbassato attraverso l’effettuazione di una gara da 866 a 293 euro ed è stato poi ulteriormente ridotto a 197 euro in seguito a una ricontrattazione diretta. Il risparmio definitivo è stato dunque del 77%.

Per il biosimilare pegfilgrastim, un farmaco immunostimolante utilizzato per i pazienti oncologici, il risparmio è stato del 76%. Attraverso la gara per l’acquisto, il prezzo unitario è infatti sceso da 592 a 141 euro.

 

La spesa sanitaria nell’ultimo rapporto della ragioneria generale dello stato

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Nel 2018 la spesa sanitaria arriva a 115,4 mld., con un tasso di incremento dell’1,6% rispetto al 2017.  Il costo del personale dipendente cresce del 2,4%. La spesa per consumi intermedi  è pari a 33.533 milioni di euro, in crescita rispetto al 2017 dell’1,7%., incremento addebitabile al costo dei prodotti farmaceutici (+6,5%). Decresce correlativamente la spesa per la farmaceutica convenzionata.

ANDAMENTO DELLA SPESA 2002-2018 –  (dati di contabilità nazionale)

REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE

La spesa per i redditi da lavoro dipendente rappresenta, nel 2018, il 30,8% della spesa complessiva. Tale percentuale  risulta  sensibilmente  ridotta  rispetto a quella del 2002 (36,9%), segnalando pertanto una dinamica inferiore a  quella  media. In particolare, il tasso di variazione medio annuo della spesa per i redditi da lavoro dipendente si attesta mediamente al 5,7% nel periodo 2003-2006, si azzera nel periodo 2007-2011 e passa a -0,5% nel periodo 2012-2018.

Il contenimento della dinamica dell’aggregato è sostanzialmente determinato dagli effetti delle politiche di blocco del turn over attuate dalle Regioni sotto piano di rientro e dalle misure di contenimento della spesa per il personale portate avanti autonomamente dalle altre Regioni, anche in relazione alla progressiva attuazione dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria previsti. Negli anni più recenti, la dinamica dell’aggregato risente, in via aggiuntiva, del blocco delle procedure contrattuali nonché della previsione di un limite al riconoscimento di incrementi retributivi al personale dipendente, che non poteva eccedere i livelli fissati dalle leggi, fatto salvo il riconoscimento dell’indennità di vacanza contrattuale.

L’andamento annuale della suddetta voce di spesa è anche influenzato dai criteri di contabilizzazione degli oneri per i rinnovi dei contratti del personale dipendente. La spesa sanitaria di contabilità nazionale, infatti, come detto, in accordo con i criteri del SEC 2010, registra il costo dei rinnovi contrattuali nell’anno di effettiva sottoscrizione degli stessi, in quanto solo a seguito della sottoscrizione del contratto sorge l’obbligazione giuridica al riconoscimento degli aumenti contrattuali nonché di eventuali oneri per arretrati. Ad esempio, nel 2006, il dato di spesa per il personale sconta arretrati per circa 2.000 milioni di euro, originando un incremento rispetto all’anno precedente del 7,9%. Analogamente, nel 2008, insistono sul dato della spesa per il reddito da lavoro dipendente oneri arretrati relativi al contratto del biennio economico 2006-2007, che determinano una variazione annua dell’aggregato pari al 10%. L’incremento registrato nel 2018 è dovuto al rinnovo dei contratti del personale del comparto per il quale, oltre agli oneri di competenza, sono stati registrati anche gli arretrati previsti relativi al biennio 2016-2017. Per il personale dirigente, invece, il rinnovo contrattuale per il triennio 2016-2018 non si è ancora perfezionato.

CONSUMI INTERMEDI (BENI E SERVIZI).

Nel 2018, la spesa per i consumi intermedi rappresenta il 29,1% della spesa complessiva, con un incremento significativo rispetto all’incidenza del 2002 (19%). Tale voce di spesa, pur presentando una progressiva riduzione della dinamica di crescita nel tempo, mantiene tuttavia un tasso di crescita medio annuo significativamente superiore al resto della spesa. In particolare, il tasso passa dal 9,1% del periodo 2003-2006, al 5,7% del quinquennio 2007-2011 e al 2,4% del periodo 2012-2018.

Con particolare riferimento all’ultimo intervallo temporale considerato, la significativa riduzione della dinamica dell’aggregato sconta le vigenti manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi. In particolare, si segnala:

  • la riduzione del 10% dei corrispettivi per l’acquisto di beni e servizi (con esclusione dei farmaci ospedalieri) e dei corrispondenti volumi d’acquisto a decorrere dal 2013 e per tutta la durata residua dei contratti nonché l’obbligo per le aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l’acquisto di beni e servizi (con possibilità di recesso dagli stessi) qualora i prezzi unitari in essi previsti risultino superiori del 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici;
  • la fissazione di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, in misura pari al 4,4% del fabbisogno sanitario standard;
  • la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% fino al 2016 e a decorrere dal 2017 al 6,89% del fabbisogno sanitario standard, ricomprendendo anche la spesa per farmaci acquistati direttamente dagli enti del SSN;
  • la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della

Deve rilevarsi, peraltro, che l’andamento complessivo dell’aggregato sconta la dinamica della componente dei prodotti farmaceutici acquistati direttamente dalle aziende sanitarie, che registra tassi di crescita sostenuti sia a seguito della continua introduzione di costosi farmaci innovativi (specie in campo oncologico) sia per effetto delle politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci attuate in diversi SSR, con conseguente rimodulazione della spesa, dalla farmaceutica convenzionata ai prodotti farmaceutici.

Al netto della componente dei prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno evidenziato una dinamica più contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2012-2018 pari allo 0,8%.

FARMACEUTICA CONVENZIONATA

La spesa per la farmaceutica convenzionata passa da un incremento medio annuo dell’1,3% registrato nel periodo 2003-2006 a un tasso di variazione negativo del 4,4% nel periodo 2007-2011, attestandosi a -3,7% nel periodo 2012-2018. Conseguentemente, il peso percentuale sulla spesa sanitaria complessiva si riduce dal 14,7% del 2002 al 6,6% del 2018.

Tale risultato scaturisce essenzialmente dagli strumenti di monitoraggio e di  governance della spesa per la farmaceutica convenzionata progressivamente introdotti nel tempo. Fra questi, si ricorda, in primo luogo, la previsione di un tetto alla spesa per la farmaceutica territoriale, di cui fa parte la spesa per la farmaceutica in convenzione (fissato all’11,35% dal 2013 al 2016) e di un tetto alla sola spesa  farmaceutica convenzionata al  7,96% a decorrere dal 2017, con un meccanismo di recupero automatico, in caso di  sforamento del tetto, a carico delle aziende farmaceutiche (c.d.  pay-back), dei farmacisti e  dei grossisti.

In secondo luogo è da ricordare la predisposizione di un sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, attraverso le procedure della ricetta elettronica on-line del Sistema tessera sanitaria, gestito dalla RGS.

Unitamente a ciò, l’andamento dell’aggregato di spesa è influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci, con conseguente redistribuzione dei costi fra le voci della spesa farmaceutica convenzionata e della spesa per i prodotti farmaceutici, come già rilevato in precedenza.

RISULTATI DI CONTABILITÀ NAZIONALE PER L’ANNO 2018

Nel 2018, la spesa sanitaria corrente di CN è risultata pari a 115.410 milioni di euro, con un tasso di incremento dell’1,6% rispetto al 2017. Con riferimento  ad alcune  significative componenti di spesa, si evidenzia quanto segue.

REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE

La spesa è pari a 35.540 milioni di euro, in aumento del 2,4% rispetto al 2017. Tale dinamica è imputabile all’aumento connesso al rinnovo contrattuale per il personale del comparto. Sul 2018, oltre all’onere di competenza dell’anno, ricadono, infatti, anche i costi degli arretrati previsti per il 2016 e il 2017. L’incremento della spesa è comunque attenuato dai perduranti effetti positivi derivanti dagli strumenti di governance del settore sanitario introdotti dagli Accordi Stato-Regioni intervenuti in materia, incentrati principalmente sui seguenti fattori:

  • il blocco del turn over in vigore nelle regioni sotto piano di rientro nell’ambito delle manovre di contenimento della dinamica della spesa;
  • le politiche di contenimento delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni non sottoposte ai piani di rientro;
  • gli automatismi introdotti dalla legislazione vigente in materia di rideterminazione dei fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente

CONSUMI INTERMEDI (BENI E SERVIZI)

La spesa è pari a 33.533 milioni di euro, in crescita rispetto al 2017 dell’1,7%. La crescita complessiva dell’aggregato è  determinata  esclusivamente  dalla dinamica della spesa per  l’acquisto  dei  prodotti  farmaceutici  (+6,5%),  in  quanto  la restante componente dei consumi intermedi denota una contrazione (-0,8%).  Tale  contrazione rifletterebbe le misure vigenti di contenimento della spesa per  acquisto di  beni    e servizi, fra le quali:

  • lo sviluppo dei processi di centralizzazione degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione da CONSIP e dalle centrali regionali;
  • la messa a disposizione in favore delle regioni, da parte dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa;
  • la fissazione, in ciascuna regione, di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, pari al 4,4% del fabbisogno sanitario regionale standard.

FARMACEUTICA CONVENZIONATA

  • La spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è pari a 7.581 milioni di euro, in riduzione dello 0,6% rispetto al 2017. Tale risultato conferma la tendenza in riduzione registrata negli ultimi anni, a seguito delle misure di contenimento previste dalla legislazione vigente e, in particolare, della fissazione di un tetto di spesa, con attivazione del meccanismo automatico del pay-back;

DATI RISULTANTI DAL CONTO ECONOMICO DEGLI ENTI SANITARI

PRODOTTI FARMACEUTICI

La spesa per i prodotti farmaceutici, comprensiva sia dei costi per farmaci erogati nel corso dei ricoveri ospedalieri che di quelli per la distribuzione diretta e per conto, è aumentata dal 2002 al 2018 di quasi 9.200 milioni di euro, facendo registrare un aumento medio annuo del 10%).

All’interno dei tre intervalli temporali considerati i prodotti farmaceutici hanno fatto registrare un costante aumento in valore assoluto, ma una contrazione in termini  di  variazione media annua. In particolare, il livello di spesa è aumentato di poco più di 2.000 milioni di euro tra il 2002 e il 2006,  di oltre  3.150 milioni di euro tra il 2006 e il 2011 e di   quasi 4.000 milioni di euro  tra il 2011 e il 2018.  Di contro, le variazioni medie annue nei        tre periodi risultano in diminuzione: 15,8%, 11% e 6%, rispettivamente.

Il peso percentuale della spesa sanitaria per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva mostra un sensibile innalzamento tra l’inizio e la fine della serie storica considerata visto che dal 3,3% del  2002  arriva  al  10,1%  del  2018.

Sulla crescita di tale componente ha influito l’introduzione di farmaci innovativi caratterizzati da prezzi elevati e l’incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci. Quest’ultima ha comportato una ricomposizione della spesa farmaceutica, con conseguente riduzione dei costi per la farmaceutica convenzionata a favore di un incremento di quelli per i prodotti farmaceutici. Nel corso degli anni, in effetti, diversi sistemi sanitari regionali hanno implementato un rafforzamento della distribuzione diretta e per conto dei farmaci a scapito di quella convenzionata. Per quanto riguarda, invece, l’adozione dei costosi farmaci innovativi occorre precisare che questa ha riguardato principalmente la somministrazione di medicinali per la cura dell’epatite C e delle patologie oncologiche.

Il contenimento del tasso di variazione media annua è maggiore nelle regioni sottoposte a piano di rientro per le quali da una variazione media annua del 20,1% del periodo 2003-2006 si passa al 14,6% tra il 2007 e il 2011 per arrivare al  6,3%  nel settennio finale.

Per le regioni non sottoposte ai piani di rientro da una variazione media annua del 13,7% del periodo 2003-2006 si passa al 9,6% del quinquennio 2007-2011 e  si arriva  al 6% tra il 2012 e il 2018.

Le autonomie speciali, da una dinamica media annua del 13,8% del primo periodo considerato, si sono attestate al 5% tra il 2012 e il 2018.

Con riferimento al peso percentuale della spesa per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, le regioni sottoposte ai piani di rientro hanno registrato una crescita leggermente maggiore rispetto ai due cluster rimanenti. Nel primo raggruppamento, in effetti, l’incremento registrato tra il primo e l’ultimo anno della serie storica risulta essere dell’8,3%, mentre con riferimento ai restanti due gruppi di regioni l’aumento riscontrato si attesta intorno al 6% circa.

CONSUMI INTERMEDI DIVERSI DAI PRODOTTI FARMACEUTICI

La spesa per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici è aumentata nel periodo 2002-2018 di quasi 9.500 milioni di euro corrispondenti a un tasso di crescita medio annuo del 3,4%.

Tale componente di spesa ha evidenziato una tendenza alla diminuzione sia in termini assoluti, sia in termini di variazione media annua. Infatti, se tra il 2002 e il 2006 per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici la spesa è aumentata di 5.405 milioni di euro, tra il 2006 e il 2011 è cresciuta di quasi 2.600 milioni di euro per scendere di circa 1.500 milioni di euro nel periodo 2011-2018.

Anche le variazioni medie annue nei tre intervalli mostrano una contrazione continua: dall’8,8% iniziale, si passa al 2,6% per giungere all’1% tra il 2012 e il 2018.

Di contro, il peso percentuale  della  spesa sanitaria per  i consumi intermedi al netto   dei prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva cresce  di  quasi tre punti percentuali tra il primo anno della serie storica (17%) e l’ultimo (19,7%).

La sensibile riduzione del tasso di crescita dell’aggregato nel corso degli ultimi anni è da ricondursi sia alle misure di contenimento della spesa per beni e servizi disposte dalla normativa nazionale, con particolare riferimento a quelle introdotte dal DL 95/2012, sia alle politiche di efficientamento attuate autonomamente dalle regioni, anche attraverso l’introduzione  di  processi  di  centralizzazione  degli  acquisti  ai  sensi  dell’art.   9  del   DL 66/2014.

La tendenziale contrazione della dinamica della spesa si registra anche all’interno dei tre raggruppamenti di regioni identificati. Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro evidenzia, infatti, una costante flessione visto che dal 12,2% del periodo 2003-2006 scende al 4,3% tra il 2007  e il  2011 e allo 0,5% nel  settennio finale.

Più contenuta è risultata, invece, la contrazione per le regioni non sottoposte a piano di rientro per le quali il tasso medio annuo di crescita iniziale (+7,3%) si è ridotto al 2,9% nel secondo intervallo temporale e all’1,1% nell’ultimo.

Tra il 2002 e il 2006 le autonomie speciali presentano lo stesso tasso di crescita media delle regioni non in piano, ma alla fine del periodo fanno registrare una variazione media annua addirittura negativa (-0,3%).

Con riferimento al peso percentuale della spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva le regioni sottoposte ai piani di rientro mostrano un incremento dell’incidenza doppio rispetto a quelle non in piano (4,2% contro 2,1%).

Le autonomie speciali evidenziano, invece, un peso percentuale sostanzialmente stabile nel corso degli anni (+0,2%).

FARMACEUTICA CONVENZIONATA

La spesa per la farmaceutica convenzionata dal 2002 al 2018 è diminuita in valore assoluto di 4.295 milioni di euro, facendo registrare un tasso di riduzione media annua del 2,8% in controtendenza rispetto all’andamento crescente di tutti i restanti aggregati.

Solo tra il 2002 e il 2006 la spesa per la farmaceutica convenzionata ha mostrato valori in espansione, seppur modesti: 554 milioni di euro equivalenti a un incremento medio annuo dell’1,2%. In ognuno dei due successivi intervalli considerati il livello di spesa è sceso di oltre 2.300 milioni di euro corrispondenti a una contrazione media annua di circa il 4%.

Il peso percentuale della spesa sanitaria per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa complessiva si riduce di oltre la metà scendendo dal 15% del 2002  al 6,5% del 2018.

Sul contenimento dei costi di tale componente ha influito sia la previsione di un tetto alla spesa con il conseguente meccanismo di riequilibrio dell’eventuale sfondamento attraverso il pay-back, sia l’accresciuto controllo sulle prescrizioni farmaceutiche attraverso le procedure relative alla ricetta elettronica on-line gestite mediante il sistema tessera sanitaria. Con particolare riferimento agli ultimi anni, il trend dell’aggregato ha risentito anche dell’introduzione, sia nelle Regioni sotto piano di rientro che in quelle non sottoposte ai piani di rientro, di misure di compartecipazione del cittadino alla spesa (c.d. ticket). Unitamente a tali fattori hanno concorso anche una più attenta politica di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, nonché il già descritto rafforzamento della distribuzione diretta dei farmaci attuato in diversi SSR a scapito di quella convenzionata.

L’azione congiunta di tali cause ha fatto sì che la spesa per la farmaceutica convenzionata negli ultimi anni, come già evidenziato, si sia collocata stabilmente al di sotto del livello registrato nel 2002.

Gli andamenti rilevati a livello nazionale trovano riscontro anche nelle dinamiche per i raggruppamenti di regioni considerati.

Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro ha evidenziato un aumento  nel  periodo  2003-2006  (+2%)  e  una  diminuzione  nei  due  intervalli temporali successivi (-3% e -4,5%, rispettivamente).

In modo analogo, le regioni non in piano di rientro fanno registrare un tasso medio annuo positivo tra il 2003 e il 2006 (+0,5%)  e  due  variazioni  negative  successivamente  (-5,6% e -2,6%, rispettivamente).

Anche le autonomie speciali, da un tasso di variazione media annua dell’1% tra il 2002 e il 2006 scendono a -4,4% nel settennio finale.

Relativamente al peso della spesa per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, i tre raggruppamenti di regioni denotano similari diminuzioni dell’incidenza percentuale.

Le linee programmatiche del nuovo ministro della salute

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market.

L’addio al superticket e la revisione delle fasce di compartecipazione con la stretta sui redditi più alti. L’adeguamento delle risorse e la difesa del Servizio sanitario nazionale. Investimento nelle risorse umane e  potenziamento dei servizi territoriali. Promozione dei farmaci generici.

Su queste direttrici è verosimile che si muoverà il Governo giallo-rosso. Nell’ultima bozza di programma si legge che  «Il Governo  è impegnato a difendere la sanità pubblica e universale, valorizzando il merito. Occorre inoltre, d’intesa con le Regioni, assicurare un piano di assunzioni straordinarie di medici e infermieri; integrare i servizi sanitari e socio-sanitari territoriali; potenziare i percorsi formativi medici».

La Ministra Grillo aveva messo molta “carne al fuoco”, compresa una nuova governance del farmaco, con prevista  concertazione stato-regioni. Si possono immaginare le politiche per la salute che il neo Ministro Speranza vorrà perseguire analizzando il programma che era stato messo a punto da LeU in vista delle elezioni politiche del 4 marzo 2018.

“Una sanità pubblica, davvero”

Da 40 anni il nostro Paese dispone di un sistema sanitario che garantisce a tutti la tutela della salute sulla base del principio che paga chi può (con la fiscalità generale) a favore di chiunque ne abbia bisogno. Eppure oggi il diritto alla salute è sempre meno rispettato: le procedure di accesso ai servizi sono sempre più complicate, i ticket sono più elevati del prezzo delle prestazioni, le liste d’attesa sono sempre più lunghe, le famiglie sono lasciate sole nell’assistenza alle persone con disabilità, le diseguaglianze sono sempre più ampie – soprattutto fra Nord e Sud del Paese, gli operatori sanitari sono pochi e demotivati, le strutture e le tecnologie sono obsolete e persino l’ordinaria manutenzione è carente.

È TEMPO CHE LA SALUTE RITORNI AD ESSERE UNA PRIORITÀ.

È il momento di ergersi con forza in difesa del Servizio sanitario nazionale e della sua originaria vocazione universalistica e di opporsi al disegno volto a creare di fatto un doppio binario: un servizio pubblico impoverito e inefficiente e un sistema privato solo per chi se lo può permettere. Per questo è necessario lavorare sulle tre dimensioni della crisi attuale: i valori, il funzionamento e il finanziamento. I valori, sanciti dalla Costituzione e dalla legge istitutiva del SSN, a partire dal rispetto della dignità della persona umana, sia essa bisognosa di assistenza o lavoratore della sanità pubblica. Il funzionamento del sistema, prevedendo lo sviluppo e l’attuazione delle tante norme ancora disattese e avviando un rinnovamento strutturale del modello di cura, rendendolo davvero capace di accogliere e accompagnare le persone nei percorsi di cura e promozione della salute. Oltre alla lotta agli sprechi, alle inefficienze e alla corruzione, va superato il vecchio modello di cura centrato sull’attesa e sull’ospedale. Fondamentale è la prevenzione primaria, per intervenire affinché le persone non si ammalino, agendo sui fattori di rischio legati all’ambiente di vita e di lavoro e sui principali fattori di rischio delle malattie croniche (inquinamento, fumo, obesità, sedentarietà), inserendo l’obiettivo salute in tutte le politiche e superando l’attuale separazione tra i servizi di prevenzione e tutela ambientale. La garanzia dei diritti richiede la radicale riorganizzazione e il potenziamento dei servizi territoriali, non solo in risposta alla recente drastica riduzione delle attività ospedaliere (dal 2008 ad oggi i ricoveri si sono ridotti di oltre un quarto), ma anche per offrire cure primarie, basate sulla sanità d’iniziativa e su gruppi di lavoro multi-professionali e multidisciplinari, che garantiscano un’assistenza integrata e personalizzata, fondata sull’inclusione sociale, all’interno delle Case della Salute e con il coinvolgimento delle comunità locali. Il finanziamento, le restrizioni operate negli anni 2011-2016 al finanziamento pubblico hanno ridotto le risorse disponibili al di sotto dei livelli necessari a garantire servizi adeguati in tutte le regioni, in un contesto di costi crescenti dovuti all’invecchiamento della popolazione e alla disponibilità di nuove cure. Ciò ha inciso su valori fondanti del SSN quali l’universalismo e l’equità di accesso, aumentando la spesa privata e le disuguaglianze fra i cittadini a scapito dei meno abbienti e dei più fragili. È indispensabile tornare a investire nella salute, riallineando progressivamente la spesa sanitaria pubblica alla media dei paesi dell’Europa occidentale. Come primo passo è necessario prevedere un graduale aumento del fondo sanitario, aggiornare i criteri di riparto fra le regioni e individuare una specifica strategia per il superamento del divario Nord – Sud. È inoltre necessario porre un freno alla diffusione dei fondi sanitari integrativi (in realtà sostitutivi rispetto al Ssn) perché costosi e discriminanti, prevedendo regole più precise e rivedendone le agevolazioni fiscali.

LIBERI E UGUALI PROPONE 6 PROGETTI STRATEGICI

  1. Un Piano di rafforzamento strutturale del personale dipendente, con l’assunzione del personale necessario per garantire effettivamente in tutto il Paese i Lea, in particolare i servizi territoriali, riducendo contestualmente il ricorso a lavoro precario, collaborazioni esterne ed esternalizzazioni. Il rafforzamento del personale non potrà prescindere da un intervento su formazione e aggiornamento professionale, per garantire soprattutto alle nuove generazioni una preparazione adeguata alle esigenze di una sanità rinnovata.
  2. Un Piano pluriennale di investimenti pubblici, con almeno 5 miliardi di euro nei primi 5 anni, per l’ammodernamento strutturale e tecnologico della sanità pubblica, per la messa in sicurezza delle strutture non obsolete e il superamento di quelle obsolete, evitando complessi e costosi progetti di finanza privata. Il Piano dovrà essere realizzato sulla base di linee guida in grado di assicurare che tutti gli aspetti rilevanti ai fini della progettazione e della completa realizzazione degli interventi siano considerati, adottando un processo di valutazione e criteri decisionali trasparenti e verificabili.
  3. Il superamento dell’attuale sistema dei ticket, già previsto dal Patto per la Salute del 2014 ma mai attuato, per evitare che il sistema costituisca una barriera all’accesso alle cure, compresa l’abolizione del superticket con corrispondente aumento del finanziamento del SSN.
  4. Un Piano di azione per la salute mentale, per la riqualificazione dei luoghi e degli ambienti in cui sono accolte le persone e in cui operano i professionisti (compresi quelli degli istituti penitenziari), l’aggiornamento professionale – inclusa la formazione sul campo – e il potenziamento del personale dei Dipartimenti di salute mentale.
  5. Una nuova politica del farmaco, attraverso la promozione dell’uso dei farmaci generici (l’OECD ci posiziona nel 2015 al penultimo posto su 27 paesi: 19% in volume, contro una media del 52%), la definizione di una strategia per i farmaci veramente innovativi che ne permetta l’accessibilità a costi ragionevoli per le finanze pubbliche, la revisione delle modalità di funzionamento dell’Agenzia Italiana del Farmaco e dei meccanismi di governo della spesa, il potenziamento della ricerca indipendente e la previsione di una adeguata azienda pubblica per la produzione e commercializzazione dei farmaci.
  6. Una politica nazionale per la non autosufficienza, anche a partire da alcune esperienze regionali, individuando soluzioni che rendano possibile la ripartizione degli oneri su una vasta platea di contribuenti e risposte assistenziali a favore delle persone in condizioni di maggior bisogno, prevedendo una reale integrazione con le politiche sociali, per la presa in carico delle persone preferibilmente al loro domicilio. L’insieme delle nostre proposte è in grado di produrre un effetto complessivo estremamente significativo non solo sul benessere della popolazione ma anche sull’occupazione in modo diffuso in tutto il Paese.

Servizio ristorazione nelle Ulss. Il consiglio di stato e L’Anac bocciano il bando dell’Azienda Zero del Veneto

A cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

L’appalto valeva 303 milioni di euro, con durata 7 anni, suddiviso per 6 lotti. Nella procedura di affidamento di alcuni lotti sarebbero stati violati i seguenti principi: la libera concorrenza, l’imparzialità e la par condicio, dando luogo alla formazione di un mercato chiuso (monopolio), interamente nelle mani di un unico competitore

Il testo del provvedimento dell’ANAC

AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE

Il Presidente

Delibera n. 427 del 15 maggio 2019

Fasc. 665/2018

Oggetto: Gara d’appalto a mezzo procedura aperta per l’affidamento del Servizio di Ristorazione per i fabbisogni delle Aziende sanitarie della Regione Veneto, per la durata di 5 anni, rinnovabile per 2 anni, numero gara 6616088.

Il Consiglio dell’Autorità Nazionale Anticorruzione nell’adunanza del 15 maggio 2019;

Visto l’articolo 19, comma 2, del d. l. 24.6.2014, n. 90, convertito, con modificazioni, dalla l. n. 114 11.8.2014 secondo cui i compiti e le funzioni svolti dall’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture sono trasferiti all’Autorità nazionale anticorruzione; Visto il d. lgs. n. 50 del 18.4.2016 e successive modificazioni; Vista la relazione dell’Ufficio Vigilanza centrali di committenza e concessioni di servizi.

Premessa

Con esposto acquisito al protocollo ANAC in data 28.12.2017 prot.139969 la Società Dussmann Service Srl, segnalava delle criticità nella procedura aperta per l’affidamento del servizio di Ristorazione per cinque anni, più due anni di proroga e ulteriori sei mesi di proroga tecnica, per i fabbisogni delle AA.SS.LL. della Regione Veneto, suddivisa in sei lotti territoriali di importi particolarmente rilevanti, da aggiudicarsi secondo le modalità previste dall’art 95 d. lgs n.50/2016, per una spesa complessiva di € 303.510.618,83-

La procedura indetta dalla Direzione Risorse Strumentali SSr – Crav con decreto nr. 62 del 23/12/2016 è stata pubblicata nel supplemento alla GUUE in data 28 dicembre 2016.

Con il citato esposto si lamentava la violazione degli artt.51 e 30 del codice dei contratti e conseguentemente un non corretto funzionamento delle regole della concorrenza.

Nello specifico la violazione dei citati articoli, attraverso una fittizia suddivisione in lotti territoriali aggravata da prescrizioni restrittive poste nella lex specialis di gara, avrebbe comportato dei vizi nell’intero impianto della gara dimostrato poi dalla aggiudicazione con il massimo del punteggio attribuibile, 50 punti per l’offerta tecnica e 50 punti per l’offerta economica, di tutti i sei lotti di gara ad un unico concorrente Serenissima Ristorazione Spa.

Contestualmente, come da documentazione in atti, si apprendeva di alcuni articoli di stampa apparsi su quotidiani della Regione in relazione all’appalto in questione che evidenziavano il “monopolio nella ristorazione della sanità veneta” della società Serenissima ristorazione.

L’Autorità, esaminato l’esposto e la documentazione in atti, al fine di acquisire ulteriori elementi di valutazione, inoltrava una richiesta di informazioni con prot. n. 13590 del 13.2.2018 alla Stazione appaltante, Azienda Zero, ente strumentale della Regione Veneto con funzioni di Soggetto aggregatore e Centrale di Committenza subentrato, in attuazione della Legge Regionale del Veneto n. 19/2016, a far data dal 01.01.2018 alla U O Acquisti centralizzati SSR Crav.

La richiesta era diretta ad assumere notizie in riferimento alle motivazioni che avevano condotto l’Amministrazione al progetto di gara elaborato secondo le modalità in concreto svolte cioè tipo di procedura, criterio di aggiudicazione, criteri di valutazione, suddivisione in lotti con particolare riferimento alla definizione dei lotti in funzione del tipo di prestazione contrattuale anche in relazione alla regola generale contenuta nell’art.51 del d.lgs.50/20016, nonché alla previsione di cui all’art 15.4 del Capitolato speciale di Gara – caratteristiche dei centri di cottura – con particolare riguardo alla disponibilità del centro di cottura al momento della stipula del contratto e del relativo avvio del servizio. Si richiedeva inoltre elenco dei precedenti affidatari del servizio di ristorazione per ogni Azienda sanitaria e ospedaliera del territorio Veneto.

Azienda Zero riscontrava con propria nota, nei termini richiesti, con un laconico riferimento alla costituzione della gara in lotti territoriali “tenuto conto della contiguità territoriale delle aziende sanitarie e della necessità di individuare lotti omogenei per valori di spesa aggregata”, un rinvio alla attività del gruppo di lavoro e un puntuale riferimento alla corrispondenza tra questo e l’organismo regionale CRITE Commissione Regionale Investimenti, tecnologia ed Edilizia per i pareri sulla gara prima e durante la sua pubblicazione.

Con comunicazione di risultanze istruttorie, approvata dal Coniglio nell’Adunanza del 18.07.2018, l’Autorità ha inoltrato le proprie determinazioni.

La procedura, secondo quanto previsto dal Regolamento di Vigilanza, è stata successivamente parzialmente sospesa come deciso nell’adunanza del 26.09.2018 in attesa del giudicato del Consiglio di Stato al quale la società Dussman Service si è appellato dopo la pronuncia da parte del Giudice di prime cure che aveva respinto i ricorsi presentati dalla citata società.

Con tre separate Sentenze nn 1350/2019,1486/2019,1491/2019 il Consiglio di Stato ha statuito l’illegittimità della gara in riferimento agli appelli presentati per il lotto numero 1, ospedali di Belluno e Marca Trevigiana, il lotto numero 6, ospedali di Dolo, Mirano, Noale e il lotto numero 3, ospedali di Rovigo.

I contenuti della Cri e le statuizioni del Consiglio di Stato nelle tre sentenze.

Occorre premettere che la procedura di gara è stata oggetto di due ulteriori separati approfondimenti da parte dell’ Ufficio competente, che hanno riguardato la regione Veneto relativamente alle funzioni e gli ambiti di competenza e al tipo di attività svolte dalla Commissione Regionale Investimenti ,Tecnologia ed Edilizia – C.R.I.T.E. preposta, come da specifica legge Regionale, alla valutazione delle gare in ambito sanitario e la Ulss 6 Euganea in riferimento ad un affidamento in project financig disposto in favore della Società Serenissima Ristorazione dalla ex Ausl 16 di Padova, confluita nella attuale Ulss Euganea, quale ente capofila di una iniziativa di gara congiunta con l’AO di Padova  avente ad oggetto l’appalto del servizio di ristorazione con il sistema refrigerato cook and chill e costruzione del relativo centro di cottura.

Con Comunicazione di risultanze istruttorie venivano contestate alla Stazione Appaltante significativi profili di illegittimità in riferimento agli artt 30,31,32,51 del d.lgs n.50/2016 e, a cascata, anche in riferimento alla violazione dei principi comunitari di libera concorrenza, partecipazione, proporzionalità e non discriminazione.

Le scarne controdeduzioni fornite dalla stazione Appaltante non sono servite a fugare i rilievi contenuti nella Cri.

Preliminarmente occorre precisare che gli stessi profili di illegittimità sono stati confermati ed ampliati nelle tre citate Sentenze del Consiglio di Stato nn 1350/2019,1486/2019,1491/2019.

Nel presente atto si riportano i gli orientamenti comuni alle tre sentenze.

In primo luogo le contestazioni sollevate da questa Autorità hanno riguardato il ruolo incisivo svolto dalla CRITE sotto il profilo organizzativo della gara e la penetrante azione della stessa in riferimento alle scelte gestionali riguardanti la procedura in oggetto.

Infatti i lavori del gruppo di lavoro incaricato della pianificazione della proposta di gara centralizzata per l’affidamento del servizio de quo sono stati svolti in più sedute stante anche la necessità di sottoporre il progetto di gara alle valutazioni della C.R.I.T.E1 per il relativo parere prima della pubblicazione della gara. La citata Commissione, come da pareri espressi agli atti dell’Autorità, ha emendato la procedura come proposta dal gruppo di lavoro con specifiche prescrizioni di gara quali, “[……..]cucina esterna alle strutture delle Aziende sanitarie, metodo cook and chill; cucina interna solo per la rigenerazione eventuale previo adeguamento dei relativi locali a carico delle Asl; durata 5 anni; aggiudicazione con attribuzione di punti 50/50 prezzo/qualità, di cui 30 per l’organizzazione del servizio, numero di persone, procedure, formazione personale, penali, i criteri specifici di aggiudicazione dovranno essere esaminati nella CRITE prima della pubblicazione;[…] rigenerazione valorizzata come punteggio,[…]” prescrizione e previsione di punteggi di merito per i partecipanti che dichiarano la disponibilità di centri di cottura già al momento della stipula del contratto e quindi si impegnano a dare avvio al servizio fin dalla stipula stessa, obbligo di avvalersi di uno o più centri di cottura esterni alle Aziende sanitarie”

Per quanto riguarda la disponibilità del centro di cottura e avvio del servizio, la CRITE ha disposto il punteggio premiale come di seguito specificato

 Disponibilità del/i centro/i cottura al momento della stipula del contratto con avvio del servizio entro 30 giorni dalla sottoscrizione del contratto (punti 5)

 Disponibilità del/i centro/i di cottura e avvio del servizio entro 3 mesi dalla sottoscrizione del contratto (punti 3).

Non è sfuggito al Giudice amministrativo appellato che nella presentazione alla CRITE del progetto di esternalizzazione del servizio de quo predisposta dal Gruppo di lavoro era specificatamente indicato che : “moltissime Aziende sanitarie erano dotate di centri di cottura interni ed utilizzavano sia il sistema produttivo dei pasti fresco-caldo,sia il sistema cook and chill, sia quello misto; l’unico centro di cottura esterno non di proprietà delle Aziende sanitarie che produce il cook and chill è proprio il Centro di Boara Pisani di proprietà della Serenissima Ristorazione.”

Come indicato in premessa, la società Serenissima Ristorazione ha infatti in disponibilità un centro di cottura nel territorio Veneto con preparazione dei pasti con metodo cook and chill, riveniente da un affidamento in project financig disposto dalla ex Ausl 16 di Padova e che, anche in ragione della predetta struttura, la Serenissima risulta già affidataria della maggior parte degli appalti nella sanità veneta ed opera sul mercato in condizione di netta superiorità rispetto alla concorrenza.

Dagli atti istruttori è emerso come la citata CRITE di fatto si sia sostituita alla Stazione appaltante nella predisposizione del capitolato tecnico con una serie di emendamenti sulla gara che superando l’ aspetto consultivo sono sfociate in vere e proprie prescrizioni su elementi essenziali della lex specialis di gara quali il criterio di aggiudicazione , la definizione del rapporto qualità/prezzo, la determinazione dei punteggi, anche abbastanza restrittivi, su alcuni aspetti tecnici spettanti alla stazione appaltante per espressa previsione di legge art 32 del d.lgs 50/2016, e senza alcuna circostanziata motivazione rinvenibile nei pareri espressi.

Alla luce delle predette considerazioni, ictu oculi, si evince come anche la previsione di attribuzione, per il criterio di cui al co. 3 dell’art 95 del d.lgs 50/2016 , di 50 punti per l’offerta tecnica e di 50 per l’offerta economica, nell’ambito del delicato settore dei servizi sanitari quale la ristorazione ospedaliera, prescritto dalla Commissione regionale, diversamente da quanto previsto nel progetto di gara, cioè nella misura di 60/40, ha avuto l’effetto di appiattire la valutazione tecnica attribuendo un peso decisivo all’offerta economica che ha inevitabilmente favorito l’operatore economico colosso della ristorazione nel Veneto.

Non vi è dubbio come si rileva nella sentenza del CdS nr.1491/2019 “il fine della standardizzazione dei servizi è stato perseguito strutturando illegittimamente la gara in modo da favorire la “concentrazione” di tutti i lotti nell’unica impresa già presente sul territorio e che opera con il sistema cook and chill mediante il più grande centro di produzione pasti della Regione Veneto.

Pur acclarata l’azione consultiva svolta dall’organo regionale in ragione dei compiti di indirizzo tecnico, promozione e supporto nei confronti delle aziende sanitarie riconosciuti alla Regione dal art 2 della Legge 502/92, nonchè dalle specifiche norme legislative regionali e regolamentari circa l’attività consultiva della Crite relativamente alla verifica della congruità degli investimenti e della spesa sanitaria  con la programmazione socio sanitaria regionale, la stessa non può porsi in contrasto con la Legge e la Costituzione censurabile di conseguenza anche il comportamento del Rup, al quale ai sensi dell’art. 31, comma 4, nonchè ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, spettano tutti i compiti relativi alle procedure di gara in riferimento agli atti di programmazione, progettazione, affidamento ed esecuzione previste dal Codice che non siano specificatamente attribuiti ad altri organi o soggetti. Nel caso di specie questi acriticamente si è conformato agli emendamenti dell’organismo regionale quali vere e proprie prescrizioni vincolanti fino alla approvazione definitiva del progetto di gara senza alcuna specifica motivazione rilevabile nella determina a contrarre.

Non va dimenticato che la fonte dell’obbligo motivazionale, ex art 3 della L.241/90 in tutti i procedimenti amministrativi, trova la sua ragione tanto nella prospettiva di rendere conto del processo decisionale, dei presupposti di fatto e delle ragioni giuridiche, coerentemente con l’istruttoria, quanto nel fine di assicurare la massima trasparenza dell’azione amministrativa.

Nello stesso senso il Consiglio di Stato che eccepisce il difetto di motivazione nell’intero procedimento decisionale e specificatamente “Anche sotto il profilo economico resta da chiedersi come mai, senza una reale analisi sulla loro eventuale disfunzionalità ovvero obsolescenza delle attrezzature e senza, anche qui, alcuna motivazione al riguardo, si sia decisa la rottamazione – con oneri di € 700.000 a carico delle Aziende Sanitarie — di tutte le strutture di produzione dei pasti in precedenza funzionanti presso le strutture sanitarie della Regione Veneto” e aggiunge “In sostanza l’individuazione, in sede di istruttoria preliminare, di un sistema imperniato sull’abbandono delle cucine esistenti — in presenza di unico centro di proprietà di una sola delle partecipanti – si rivela un elemento cardine sotto il profilo sintomatico dell’eccesso di potere di un’operazione artatamente diretta a conseguire un determinato risultano ed un determinato assetto finale del settore. In questo senso la rilevanza della circostanza che l’unico centro esterno per il cook and chill fosse quello della impresa mandante dell’ATI aggiudicataria porta a dover ritenere casuali le risultanze della gara, che hanno visto soccombenti delle scelte discrezionali produttori che non utilizzavano il sistema cook and chill e sia quelli che, operando fuori regione, ricorrevano al sistema cook and chill”.

Ciò posto l’intero impianto della gara appare sotto il profilo delle scelte discrezionali strutturata in violazione delle regole della corretta e leale concorrenza nel mercato delle imprese del settore.

Ulteriore profilo di censura contestato alla stazione Appaltante nella Comunicazione di risultante istruttorie è la omessa previsione del cosiddetto “vincolo di aggiudicazione”.

Nel caso di specie in ragione delle considerazioni su esposte, al fine di scongiurare posizioni di monopolio sarebbe stato opportuno, secondo le previsioni di al cui al citato art 51 del codice dei contratti, inserire nella gara di cui si discute il cosiddetto “vincolo di aggiudicazione” ossia la facoltà della Stazione appaltante di limitare il numero massimo di lotti che potevano essere aggiudicati ad un solo offerente quale strumento proconcorrenziale, che come chiarito dal Tar Lazio, sez. II, 26 gennaio 2017, n. 1345 rappresenta “un ulteriore impulso all’apertura dei mercati attraverso la partecipazione alle gare e la possibile aggiudicazione delle stesse da parte del più alto numero di imprese possibile – le quali in tal modo, in un circolo “virtuoso”, potrebbero acquisire le qualificazioni ed i requisiti necessari alla partecipazione ad un numero sempre maggiore di gare”.

Dalla istruttoria condotta dall’ufficio veniva in rilievo come il numero e le caratteristiche dei lotti rappresentassero delle scelte decisive nel disegno di una gara d’appalto, poiché esercitano un impatto diretto sulla partecipazione potenziale e contribuiscono a determinare il grado di competizione nel mercato di riferimento La violazione dell’art 51 del codice dei contratti pubblici si concretizzava pertanto anche nella violazione dei principi comunitari di libera concorrenza, partecipazione, proporzionalità e non discriminazione che trovano protezione nell’art 30 del d.lgs 50/2016

Dello stesso parere è il Consiglio di Stato che univocamente nelle citate sentenze ricorda come “sia illegittima, per sviamento di potere, la suddivisione in lotti di un appalto pubblico laddove integri la duplice violazione del principio di libera concorrenza in senso oggettivo (come astratta possibilità di contendersi il mercato in posizione di parità) e in senso soggettivo (per la creazione di una posizione di ingiustificato favore di un concorrente rispetto agli altri)”.

I giudici affermano come si sia in presenza “di una suddivisione in lotti e di una articolazione complessiva della gara solo apparentemente conforme ai paradigmi normativi di suddivisione ma, sostanzialmente, non rispettosa in concreto dei principi e del complesso delle disposizioni vigenti in materia di tutela della concorrenza e del libero mercato” e ancora “L’artata applicazione delle norme sugli appalti da parte delle Centrali di committenza non può risolversi in una situazione per effetto della quale la conquista del mercato da parte di un’azienda non dipende esclusivamente dalla propria capacità ed iniziativa, ma è il frutto dei condizionamenti provenienti da intenzionali scelte di programmazione che appaiono finalizzate ad orientare un certo assetto produttivo per un tempo indefinito. La sottrazione sostanziale al mercato di importi così elevati e per periodi così lunghi finisce per condizionare la permanenza stessa delle altre imprese sul mercato e tradisce gli obiettivi propri della politica comunitaria in tema di appalti pubblici, diretta a favorire condizioni di reale concorrenza senza discriminazioni e a rendere contendibile il mercato agli operatori economici.[..] Certamente la possibilità di stabilire un limite alla aggiudicazione di tutti i lotti di cui all’articolo 51 del codice dei contratti è una facoltà discrezionale il cui mancato esercizio non è – da solo e di per sé — sintomo di illegittimità, tuttavia — specie relativamente alle procedure indette dalle Centrali di committenza e dai soggetti aggregatori di grandi dimensioni — la tutela della concorrenza impone una ragionevole e proporzionata determinazione dell’oggetto e della tipologia delle prestazioni, dell’importo dei lotti, della loro allocazione territoriale, della durata, delle imposizioni di clausole o di condizioni particolari che, in ogni caso, non devono finire di fatto per favorire una impresa rispetto ad un’altra. In conclusione dunque, i singoli profili denunciati se interpretati gli uni in collegamento con gli altri portano alla ricomposizione di un quadro sintomaticamente rivelatore di un eccesso di potere per sviamento e violazione dei ricordati articoli 30 e 51 del Codice dei contratti.”

“L’intero procedimento relativo al Lotto n.6, risulta dunque illegittimo con riguardo in particolare:

alla scelta della stazione appaltante di far luogo a tutti maxi lotti, di cui quello qui in questione pari ad oltre € 54 ml);

alla mancata limitazione della possibilità di aggiudicazione di tutti i lotti a un’unica impresa;

all’imposizione dell’obbligo degli aggiudicatari di avvalersi di centri di cottura esterni alle strutture delle Aziende sanitarie per la produzione dei pasti;

all’adozione di criteri di valutazione nella lex specialis del tutto generici e privi di criteri motivazionali di giudizio;

alle valutazioni delle offerte effettuate attraverso la artata valorizzazione di un parametro di giudizio, quale la pregressa titolarità di centro di cottura, che ancorché non espressamente contemplato nella lex specialis era risultato nei fatti determinante” Consiglio di Stato sent.1491/2019.

In conclusione, considerato che l’intera struttura della gara risulta viziata sotto il profilo discrezionale e funzionale in quanto disposta in violazione dell’art 51 del codice dei contratti pubblici e dei principi comunitari di libera concorrenza, partecipazione, proporzionalità e non discriminazione di cui all’art 30 del d.lgs 50/2016, nonchè nei principi costituzionali di efficacia, economicità, efficienza, imparzialità, pubblicità, trasparenza e giusto procedimento.

Delibera

per i motivi espressi in narrativa l’illegittimità della procedura di gara con inoltro alla stazione appaltante della presente deliberazione e l’invito a voler far conoscere nel termine di 30 giorni le conseguenti determinazioni assunte.

Dispone altresì, per gli eventuali profili di competenza, la trasmissione della presente delibera alla AGCM, alla Procura della Corte dei Conti ed alla Procura della Repubblica.

Raffaele Cantone

Chiusa la lunga vicenda dei farmaci Avastin-Lucentis

A cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Il Consiglio di stato ha chiuso la lunga vicenda dei farmaci Avastin-Lucentis. Con due sentenze ha sancito l’interesse pubblico al risparmio di spesa se esistono valide alternative terapeutiche a cure molto costose.

La lunga storia del caso Avastin Lucentis

Con due sentenze pubblicate a metà luglio (n. 4967 e n. 4990), il Consiglio di stato ha posto fine a una lunga vicenda iniziata nel 2009 con una delibera della regione Emilia-Romagna che per la cura della maculopatia retinica – una malattia diffusa tra gli anziani che porta progressivamente alla cecità – consentiva l’impiego del farmaco Avastin (della Roche) in alternativa al più costoso Lucentis (della Novartis).

Il trattamento con Lucentis costava originariamente 70 volte quello con Avastin. Entrambi i farmaci erano riconosciuti dal mondo scientifico internazionale come equivalenti nella cura della maculopatia retinica, ma l’azienda farmaceutica Roche (produttrice del farmaco meno costoso) non si era mai curata di richiedere l’autorizzazione all’immissione in commercio per la specifica patologia, mentre Novartis (produttrice del farmaco più costoso) lo aveva fatto. E così le strutture pubbliche (salvo rare eccezioni) si sentivano obbligate a utilizzare esclusivamente il farmaco più costoso, con pesanti conseguenze per le finanze sanitarie.

Dopo dieci anni, le sentenze del Consiglio di stato confermano la posizione dell’Emilia-Romagna e aprono scenari destinati a superare logiche esclusivamente commerciali su un bene, quale è il farmaco, che è sì un prodotto dell’industria, ma è anche un bene essenziale per la collettività.

Nel 2009, al fine di garantire, “a parità di efficacia e sicurezza, una significativa riduzione della spesa farmaceutica pubblica”, la Regione Emilia Romagna autorizza i medici delle proprie strutture a prescrivere, ove lo ritenessero appropriato, il farmaco meno costoso. Novartis insorge immediatamente, impugna la delibera e chiede alla regione ingenti danni.

Il giudizio è deferito due volte alla Corte costituzionale: una prima volta su richiesta di Novartis (la Corte con sentenza n. 8/2011 dichiara che la competenza è dello stato e non del legislatore regionale), una seconda volta su richiesta della regione Emilia Romagna e la Corte (sentenza n. 151/2014) dichiara che un farmaco, per essere considerato una “valida” alternativa terapeutica deve esserlo “sotto il profilo sia medico-scientifico, sia economico” perché se costa talmente tanto da non poter essere dispensato a tutti i pazienti che ne hanno bisogno, finisce per “ledere la tutela del diritto alla salute costituzionalmente garantito”.

Nel 2013 l’Antitrust apre un’istruttoria che termina nel febbraio 2014 con una sanzione a Roche e Novartis per complessivi 180 milioni per aver posto in essere un’intesa restrittiva della concorrenza: secondo l’AGCM i due gruppi si erano accordati illecitamente per ostacolare l’uso del farmaco più economico, presentandolo artificiosamente come più pericoloso.

Nel marzo 2014 il governo è costretto a intervenire con un decreto legge (dl 36/2014 convertito nella legge 79/2014) volto a favorire, qualora “l’autorizzazione all’immissione in commercio di un medicinale non comprenda un’indicazione terapeutica per la quale si ravvisi un motivato interesse pubblico”, l’impiego del farmaco meno oneroso attraverso il ricorso all’uso off-label (utilizzo di un farmaco al di fuori delle indicazioni – la cosiddetta Lista 648).

Le due case farmaceutiche impugnano l’inserimento nella Lista 648. Il giudizio finisce alla Corte di giustizia europea che, con l’importante sentenza del 21 novembre 2018, afferma che la normativa comunitaria non pregiudica la competenza degli stati membri a disciplinare il consumo di farmaci salvaguardando l’equilibrio finanziario dei loro sistemi sanitari e che il Codice comunitario delinea l’uso on-label di un farmaco, ma non il suo utilizzo off-label.

Novartis e Roche impugnano pure il provvedimento dell’Antitrust. Anche questo contenzioso finisce alla Corte di giustizia europea, la quale nel 2018 dà ragione all’Antitrust: il “mercato rilevante” di un farmaco è quello che registra le scelte effettuate dagli operatori sanitari nell’interesse dei pazienti, non quello, più limitato, determinato dalla richiesta di autorizzazione all’immissione in commercio da parte delle case farmaceutiche nel – pienamente legittimo – perseguimento del proprio interesse. La sentenza sancisce inoltre la possibilità di avere concorrenza tra prodotti on-label e off-label, un principio molto importante per le gare e le scelte di rimborsabilità del Ssn.

 

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