Spesa farmaceutica per acquisti diretti: oltre 2 miliardi di sforamento nel 2021

Stando alle stime di Iqvia, nel 2021, la spesa farmaceutica per acquisti diretti – ex ospedaliera – avrà uno sforamento del tetto di 2,13 miliardi di euro, nonostante l’innalzamento della soglia a 9,3 miliardi, 1,3 miliardi superiore a quella del 2020. Payback salato a carico delle aziende per 1,06 miliardi.

Nel 2021, in base ai consumi attuali e alle previsioni di chiusura, la spesa farmaceutica per acquisti diretti avrà uno sforamento di 2,13 miliardi di euro, stando alle più recenti stime di Iqvia. Questo, tuttavia, si traduce in un conto salato a carico delle aziende, con un payback di 1,06 miliardi. Non è stato dunque sufficiente l’innalzamento del tetto a 9,3 miliardi di euro per la spesa farmaceutica ospedaliera – 1,3 miliardi di euro in più rispetto al 2020 – fissato dall’ultima legge di Bilancio. Il tetto è stato infatti innalzato dal 6,69% al 7,65% del Fondo Sanitario Nazionale.

Ricetta rossa e farmaci innovativi

La spesa convenzionata – cioè la ricetta rossa – continuerà invece a rimanere all’interno dei tetti con un avanzo stimato intorno ai 500 milioni. Stesso discorso per i prodotti innovativi, oncologici e non che dispongono ciascuno di un fondo dedicato da 500 milioni di euro: la spesa per i prodotti innovativi non oncologici sarà intorno ai 220 milioni, ampiamente all’interno del fondo, mentre la spesa per i farmaci innovativi oncologici nel 2021 dovrebbe essere in linea con quanto stanziato dal fondo o di poco eccedente.

Industria penalizzata da un tetto sottostimato

Per Sergio Liberatore, amministratore delegato di Iqvia Italia:«La pressante esigenza di garantire la sostenibilità economica del servizio sanitario nazionale ha portato negli ultimi anni all’attuazione di una serie di interventi che penalizzano l’industria farmaceutica nazionale. Sono infatti le aziende a dover ripianare, attraverso il payback, la metà del disavanzo per farmaci del servizio sanitario nazionale. La parte rimanente è pagata dalle Regioni sulla base del superamento a quanto loro assegnato. Nonostante l’aumento nel 2021 del tetto della spesa per acquisti diretti – ha rimarcato Liberatore – la spesa farmaceutica rimane sotto-finanziata. È importante che questo tema torni a essere una priorità della politica. Ciò sarà essenziale, in particolar modo dopo questa crisi sanitaria quando ci sarà un bisogno ulteriore di farmaci innovativi. È improprio – ha quindi concluso – fissare un tetto di spesa così basso quando si sa che lo sfondamento sarà superiore a due miliardi di euro».

La spesa per la sanità nell’anno del Covid e le previsioni per il 2021

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

I dati e le analisi  della Corte dei conti contenuti nel Rapporto 2021 sul coordinamento della finanza pubblica, relativi all’anno 2020. Consumi intermedi su del 13%. I farmaci in acquisto diretto superano il tetto di spesa di 2,7 miliardi. I dispositivi medici sfondano per 1,6 miliardi.   

Come era da attendersi, l’emergenza Covid-19 ha comportato nel 2020 un forte aumento della spesa sanitaria, che ha raggiunto  i 123,5 miliardi, con un incremento di quasi 7,8 miliardi (+6,7 per cento) rispetto al 2019, superiore a quella prevista di oltre 2,6 miliardi. Con improvvisa interruzione del processo di stabilizzazione della spesa registrato negli ultimi esercizi.

Nel 2021 la crescita complessiva è stimata del 3 per cento, portando la spesa al 7,3 per cento del prodotto. L’andamento è guidato dalla spesa per il personale  dipendente e per consumi intermedi (rispettivamente in crescita del 4,6 e del 6,4 per cento).

FOCUS CONSUMI INTERMEDI

I consumi intermedi ammontano nel 2020 a 39.734 milioni, contro i 35.263 milioni del 2019 (+13%). In particolare, l’acquisto di beni passa da 19.227 milioni nel 2019 a 21.417 milioni nel 2020 (+11%). Le manutenzioni da 2.251 milioni nel 2019 a 2.399  milioni nel 2020 (+ 6%).  I servizi appaltati  passano da 5.827 milioni nel 2019 a 6.240 milioni nel 2020 (+7%). I farmaci in acquisto diretto nel 2020 valgono 10.700 milioni, con un incremento del 6,5% sul 2019, e uno sfondamento del tetto di spesa di 2,7 miliardi.

La spesa 2020 per i dispositivi  medici ammonta a 6.842 milioni, con un incremento del 6,4% sul 2019 e uno sfondamento del tetto di spesa di 1,6 miliardi.

Va considerata anche la spesa gestita direttamente dal Commissario straordinario all’emergenza. Oltre 2,4 miliardi sono stati impiegati per l’acquisto di materiali di uso corrente come mascherine, occhiali e altro, forniti alle strutture sanitarie territoriali e utilizzati presso gli ospedali pubblici per erogare il servizio sanitario.

SANITÀ: LAVORI IN CORSO

Il sistema sanitario italiano, nonostante le difficoltà incontrate, ha retto all’impatto della crisi che dal marzo del 2020 ha interessato il nostro Paese. Ciò ha comportato costi importanti, non solo di natura finanziaria, che richiedono che l’attenzione dedicata nell’anno appena passato   a questo settore così fondamentale per il benessere dei cittadini non si riduca.

È ancora presto per fare un bilancio di quale eredità la pandemia finirà per lasciarci. La crisi non si è ancora conclusa e, soprattutto, non è ancora chiaro a quali adattamenti e a quali costi  i nostri sistemi regionali saranno sottoposti in un periodo non breve di “convivenza” con il virus. I dati relativi alla spesa dell’anno registrano, come era da attendersi, una forte crescita; essi mostrano anche come essa abbia subito una ricomposizione per rispondere alle nuove e improvise  necessità.

I costi e i ricavi regionali (desumibili dai conti consolidati del quarto trimestre del 2020, ancora provvisori), mettono in rilievo poi le differenti modalità con cui le regioni hanno risposto alla crisi. Differenze che sono lo specchio di come nell’emergenza ci si sia dovuti muovere puntando sulle opzioni più immediatamente disponibili (a prescindere dalle scelte programmate)         e di come abbiano inciso le condizioni di partenza dei sistemi regionali.

Le differenze nella qualità dei servizi offerti, le carenze di personale dovute ai vincoli posti nella fase di risanamento, i limiti nella programmazione delle risorse professionali necessarie, ma, anche, la fuga progressiva dal sistema pubblico; le insufficienze della assistenza territoriale a fronte del crescente fenomeno delle non autosufficienze e delle cronicità, il lento procedere degli investimenti sacrificati a fronte delle necessità correnti. Guardare oggi agli indicatori alla base del monitoraggio  dei livelli essenziali delle prestazioni consente di mettere a fuoco le condizioni prima della crisi, di comprendere meglio la risposta che è stato possibile dare nell’emergenza e di capire i problemi da cui è necessario ripartire.

Nel 2020 sono state introdotte numerose misure che miravano ad incidere sugli aspetti più   problematici dell’assistenza, imputati soprattutto alle scelte operate negli ultimi anni. Misure dirette ad aumentare le dotazioni di personale delle strutture sanitarie sottoposte sin da inizio della           pandemia ad una forte pressione e che lamentavano già da prima una contrazione del personale a  tempo indeterminato e un crescente ricorso a contratti a tempo determinato o a consulenze che non consentivano di mantenere una adeguata qualità dell’offerta; ad adeguare con immediatezza  la disponibilità di strutture di ricovero in termini di posti letto di terapia intensiva e semi intensiva,  in linea con i numeri crescenti della pandemia; a rafforzare le strutture territoriali dimostratesi più    esposte e fragili a fronte di un fenomeno improvviso e inatteso come quello del Covid; a ridurre gli effetti indesiderati del blocco dell’attività dovuto al lockdown.  Le risorse messe a disposizione sono state rilevanti: oltre 8 miliardi, oltre 3,5 gestiti direttamente dalle regioni.

La dimensione dell’impegno messo in campo trova una immediata rappresentazione  con oltre 83.000 operatori del settore coinvolti, a vario titolo, nell’emergenza, nell’aumento di oltre il 25 % dei medici impegnati a far sì che le strutture di assistenza potessero sopportare questo fenomeno dalla violenza inattesa; nella definizione di nuove strutture, le USCA, che dopo le prime difficoltà hanno rappresentato (non senza differenze regionali) un elemento importante di rafforzamento dell’assistenza territoriale.

Più incerti i risultati ottenuti su altri fronti, come il potenziamento dell’assistenza domiciliare, o nel recupero dell’attività ordinaria sacrificata nei mesi dell’emergenza che rappresenta forse il maggior onere che la pandemia ci obbliga ora ad affrontare.

Lo studio predisposto di recente dal Ministero della Salute segnala efficacemente l’eredità negativa in termini di mancate prestazioni rese sia a livello ospedaliero che ambulatoriale; un fenomeno che riguarda tutte le regioni e su cui poco hanno potuto fare, per ora, gli interventi finanziari a ciò specificamente destinati. Ma dai risultati esaminati emerge anche quanto siano state diverse le capacità di reazione a livello territoriale e come le ripercussioni della pademia siano state amplificate dalle diverse condizioni dei sistemi regionali. I ritardi già evidenti in alcuni                         ambiti li hanno resi più esposti a conseguenze di carattere strutturale.

Ancora poco “quantificati” sono poi i danni che deriveranno dal peggioramento delle condizioni di salute delle parti più fragili della popolazione, soprattutto di quelle con disabilità, per l’impossibilità di mantenere e rispettare gli screening e i tempi per le cure. Sul tema le attenzioni delle associazioni e il monitoraggio reso nell’ambito dell’Osservatorio nazionale screening (ONS) forniscono primi riscontri importanti.

Sono aspetti rilevanti che dovranno guidare ad un impegnativo ridisegno del sistema sanitario. Un sistema che, anche con il forte impulso che verrà dal Recovery plan, sarà chiamato nei prossimi anni a cogliere una opportunità di cambiamento di sicuro rilievo e unicità ma che, per farlo dovrà superare i limiti che finora hanno frenato lo sviluppo e la realizzazione di adeguati investimenti. Un contributo importante potrà venire dalle tecnologie non solo per adeguare e ammodernare le nostre strutture, ma anche nel mettere a disposizione, come stanno facendo l’amministrazione centrale e le regioni, strumenti per una programmazione nell’utilizzo delle risorse attenta alle effettive esigenze dell’assistenza e, quindi, in grado di evitare duplicazioni nell’offerta e inefficienze organizzative.

Ma questo non potrà esimerci dal mantenere l’attenzione sul tema delle risorse da destinare  al settore. Non si può nascondere che la crisi e il conseguente aumento del debito ha aggravato difficoltà che erano già rilevanti e che, in prospettiva, diventano più acute per il crescente squilibrio demografico con un tasso di invecchiamento della popolazione elevato e più bassi indici di natalità. La crisi ha tuttavia anche evidenziato l’esigenza di aumentare strutturalmente alcune componenti della spesa specie sanitaria sia corrente, sia in conto capitale.

Ciò porta a dover riprendere il confronto su temi di rilievo come l’organizzazione di un adeguato sistema di assistenza per il long term care, che è parte integrante di quel processo di ridisegno dell’assistenza territoriale che dovrebbe prendere corpo con l’attuazione del Recovery plan, ma che richiede adeguate scelte anche in stretto collegamento con altre riforme che sono nell’agenda del Governo, come la riforma fiscale.

LA SPESA PER LA SANITÀ NELL’ANNO DEL COVID

Come era da attendersi, l’emergenza Covid-19 ha comportato nel 2020 un forte aumento della spesa sanitaria. Nei dati di contabilità nazionale si registra nell’anno una crescita delle spese  necessarie ad affrontare la pandemia ancora maggiore di quella che era attesa (e scontata nei preconsuntivi della NaDEF dello scorso settembre). A consuntivo, la spesa sanitaria ha raggiunto  i 123,5 miliardi, con un incremento di quasi 7,8 miliardi (+6,7 per cento) rispetto al 2019, superiore a quella prevista di oltre 2,6 miliardi. Cresce, quindi, la sua incidenza in termini di prodotto al 7,5 per cento (e non al 7,2 per cento previsto) rispetto al 6,5 del 2019.

La variazione registrata nell’anno risulta, quindi, molto ampia e segna una improvvisa interruzione del processo di stabilizzazione della spesa registrato negli ultimi esercizi. Le spese per redditi da lavoro (quelli per la produzione diretta di servizi), che nel 2019 erano aumentati di circa il 3,1 per cento anche per la sottoscrizione dei rinnovi contrattuali della dirigenza sanitaria medica e non medica (e dei relativi arretrati), registrano un ulteriore aumento, anche se contenuto  (+1,5 per cento). Ma è soprattutto l’aumento della spesa per consumi intermedi, +12,8 per cento, ad incidere sul risultato complessivo delle prestazioni sanitarie non market che presentano nel complesso una variazione del 9,1 per cento. Si tratta della crescita di 4,2 miliardi di beni per la produzione diretta di servizi, mentre è limitata invece quella per i servizi amministrativi (+200 milioni).

Ha contribuito a tale risultato anche la brusca diminuzione dei ricavi (in riduzione di circa -1,3 miliardi), imputabile in prevalenza alla flessione della domanda di servizi sanitari non Covid (sospensione delle normali visite specialistiche), con relativa riduzione delle entrate per ticket (per circa 500 milioni), quella delle prestazioni di intra-moenia (circa 300 milioni) e la flessione anche delle entrate per mobilità internazionale, ricavi dovuti alle cure di pazienti stranieri (circa – 200). Tutti importi portati in riduzione della spesa.

Più limitato, ma sempre rilevante, il contributo alla variazione della spesa delle prestazioni market (+3 per cento). Un risultato che è frutto di andamenti molto diversi tra le componenti, proprio a ragione della diversa incidenza della pandemia e delle misure assunte per contrastarne la diffusione. Crescono del 3,2 per cento quelle per le prestazioni specialistiche e, soprattutto, del 12,7 per cento le spese per assistenza medico generica, su cui ha inciso, come previsto nel DEF, oltre alla maggiore spesa sostenuta per l’emergenza epidemiologica, il rinnovo delle convenzioni non sottoscritte nel 2019 e gravanti sul 2020.

Si sono invece ridotte le spese per assistenza ospedaliera da privati (-1,25 per cento) e, soprattutto, quella per farmaci (in convenzione) e per l’assistenza riabilitativa (che flettono, rispettivamente, del 3,6 e del 4,6 per cento). Andamenti che hanno compensato almeno in parte gli aumenti,  mantenendo il contributo su livelli più contenuti.

Si tratta di variazioni da ricondurre al rallentamento e, in alcuni periodi, al blocco delle attività di assistenza rese necessarie dalla pandemia e dalle misure per il distanziamento sociale (lockdown). Una volta che sarà superata la fase di emergenza, esso potrebbe essere recuperato e/o richiedere (come in parte avvenuto già nel 2020) l’individuazione di interventi straordinari per il riassorbimento di prevedibili tensioni sul fronte delle liste d’attesa.

Nella lettura dei risultati dell’anno e, soprattutto, nel confronto tra questi e quelli riconducibili alle singole realtà territoriali, va poi considerato che nell’esercizio consistente è stato il ruolo della spesa gestita direttamente dal Commissario straordinario all’emergenza. Sono stati effettuati acquisti per oltre 2,4 miliardi impiegati secondo i primi, limitati, rendiconti disponibili, per l’acquisto di materiali di uso corrente come mascherine, occhiali e altro, forniti alle strutture sanitarie territoriali e utilizzati presso gli ospedali pubblici per erogare il servizio sanitario.

Somme che spiegano circa 1,4 miliardi dell’incremento dei consumi intermedi della gestione diretta.

Nel conto della sanità, ma tra le spese delle amministrazioni centrali, vi sono poi gli acquisti di materiali di uso corrente come mascherine e altri DPI forniti alle scuole. Una attività che incide sui conti della sanità, ed è classificata in termini di contabilità nazionale nelle prestazioni in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market per poco meno di 1 miliardo (942 milioni).

Sulla base dei risultati del 2020 nel DEF 2021 sono state definite di recente le previsioni del settore per il prossimo quadriennio. Nel 2021 la crescita complessiva è stimata del 3 per cento, portando la spesa al 7,3 per cento del prodotto. L’andamento è guidato dalla spesa per personale dipendente  e per acquisti di beni e servizi da produttori non market (rispettivamente in crescita del 4,6 e 6,4 per cento). L’incremento dei consumi intermedi è ricondotto solo in parte alla spesa per i farmaci essendo la quota più consistente dovuta all’acquisto e alla somministrazione dei vaccini.  L’aumento delle spese per redditi sconta le maggiori spese già previste a legislazione vigente per fronteggiare l’emergenza epidemiologica. Solo marginali i recuperi di spesa nelle prestazioni market. L’incremento per l’assistenza medico generica (+2 per cento) risente della maggiore spesa riconosciuta per la somministrazione dei vaccini. Sul dato relativo alle altre forme di assistenza pesa, da un lato, il venir meno delle spese sostenute lo scorso anno dalla Protezione civile e, dall’altro, le norme introdotte con la legge di bilancio che riconoscono ristori fino ad un massimo del 90 per cento del budget assegnato alle strutture private accreditate che hanno sospeso le attività ordinarie. Nel triennio successivo il peso della spesa in termini di prodotto si riduce rapidamente per collocarsi a fine periodo su valori inferiori al 2019 (6,3 per cento del 2024 contro il 6,5 per cento del 2019). Una dinamica, tuttavia, che non sembra riflettere il rinvio delle cure e i ritardi accumulati né le maggiori spese correnti connesse agli investimenti per il potenziamento dell’assistenza sanitaria previsti dal PNRR.

UN PRIMO SGUARDO AI RISULTATI DEI BILANCI REGIONALI DEL 2020

I dati trasmessi dalle regioni al NSIS relativi al 4° trimestre 2020 consentono quest’anno solo una prima lettura degli andamenti per le principali variabili a livello nazionale e dei risultati economici a livello territoriale. I conti economici consolidati restituiscono un’immagine sostanzialmente coerente con quanto rilevato in termini di contabilità nazionale anche tenuto conto dei diversi criteri utilizzati nell’analisi. Nel complesso, i costi delle aziende sanitarie, al netto delle voci economiche (ammortamenti, rivalutazioni e svalutazioni, gestione intramoenia e,  soprattutto, accantonamenti) hanno registrato nel 2020 una crescita del 3,7 per cento.

I risultati dal lato dei costi

I dati relativi ai costi sostenuti nel 2020 dalle amministrazioni regionali evidenziano, nel complesso, una variazione dell’3,7 per cento, di molto superiore a quella registrata nel 2019 (+1,4    per cento).

Le spese di personale aumentano nel complesso del 3,1 per cento. Una crescita attesa che  presenta, però, caratteristiche in parte inattese.

In coerenza con la forte incidenza della crisi (almeno nella prima parte dell’anno) nel Nord del Paese, l’aumento è superiore nelle regioni non in Piano (+3,4 per cento) rispetto a quelle in Piano (+2,7 per cento). Su livelli pressoché coincidenti con le medie quelli del personale sanitario, presentano, invece, variazioni più consistenti i ruoli professionali (+6,5 per cento) e quelli tecnici (+5,5 per cento) con andamenti significativamente al di sopra della media nelle regioni in Piano. Compensa la crescita, la seppur limitata flessione del personale amministrativo (-0,7 per cento) concentrata, tuttavia, nelle regioni in Piano.

Gli acquisti di beni e servizi crescono nell’anno di oltre il 10,4 per cento, raggiungendo  i 35,7 miliardi (l’incremento lo scorso anno era stato solo l’1,2 per cento). Si tratta di un insieme                          composito: gli acquisti di beni, le manutenzioni, gli altri servizi sanitari e non, gli oneri per il godimento di beni di terzi e i servizi appaltati.

La variazione più consistente è registrata nelle regioni non in Piano e, soprattutto, anche in questo caso, in quelle del Nord (+11,3 per cento). Si conferma la presenza di forti differenze tra enti. A fronte della crescita del 18,5 per cento del Veneto e del 22,9 dell’Emilia-Romagna, la Lombardia vede aumentare la spesa meno del 5 per cento (4,7 per cento). Più omogeneo l’andamento al Centro (il 15 in Toscana, il 10 nel Lazio e l’8 -7 in Umbria e Marche) e nel Sud e nelle Isole tutte inferiori al 10 per cento, con variazioni di poco superiore al 2 per cento in Molise   e Calabria.

In tale aggregato la categoria dominante è sicuramente quella dei beni, che presenta una crescita dell’11,4 per cento (lo scorso anno era stata del solo 0,7 per cento). Tutte sopra media le variazioni delle grandi regioni fatta eccezione, come si diceva, per la Lombardia che presenta un incremento del 4,4 per cento.

L’aumento più forte in termini assoluti è quello riconducibile al complesso dei beni sanitari in crescita di 1,7 miliardi (+8,4 per cento). La variazione più consistente a livello aggregato è riconducibile agli acquisti genericamente denominati “altri beni sanitari” il cui valore aumenta rispetto al 2019 di quasi 750 milioni. Crescono del 6,5 per cento gli acquisti diretti di farmaci, anche in questo caso con una forte variabilità: cresce al di sopra del 10 per cento la spesa in Toscana, in Campania e nelle Isole. Sopra media tutte le grandi regioni (tranne il Piemonte) mentre si riduce  in Puglia e nel Friuli. Non va dimenticato che sul risultato complessivo incide il forte calo nell’anno delle entrate da payback ospedaliero (in flessione del 24 per cento), che aumenta la spesa netta di circa 264 milioni rispetto al 2019.

Tra le voci minori, si conferma in forte crescita nell’anno la dinamica della spesa per vaccini che registra un aumento di poco meno del 7 per cento (si era ridotta la spesa nel 2019 del 2,5 per cento), mentre continua ad aumentare ma a tassi più ridotti quella per prodotti dietetici (+ 2,8 per cento del 2020 contro il +10,9 per cento del 2019). Sono due le regioni che hanno registrato la più rilevante crescita della spesa per vaccini: il Lazio che ha visto crescere l’importo di oltre il 27 per cento e la Lombardia (+15 per cento)

Per la farmaceutica convenzionata il tetto di spesa, pari a poco meno di 9,5 miliardi, è stato rispettato: la spesa si è mantenuta al di sotto del limite per circa 1.566 milioni. Nessuna regione presenta eccessi di spesa. In media l’incidenza è del 6,64 per cento. Anche nel 2020 sono sei le regioni che presentano una spesa convenzionata inferiore di oltre 2 punti rispetto al tetto previsto, mentre la sola PA di Bolzano supera i 3 punti

La spesa per acquisti diretti di farmaci, invece, eccede il limite previsto per oltre 2,7 miliardi. Tale importo risulta come differenza tra il dato di tracciabilità trasmesso dalle aziende (esclusi quello di fascia C  a carico del cittadino), al netto dei payback e della spesa che è coperta con il fondo farmaci innovativi     ed oncologici, per un totale di circa 10,7 miliardi, e il tetto previsto (circa 8 miliardi). Lo scostamento rispetto all’obiettivo riguarda tutte le regioni per importi molto differenziati. Sono ben 9 le regioni che segnano scostamenti di oltre 3 punti rispetto al limite (una eccede il limite di 4 punti).

Nel caso della spesa per acquisti diretti per gas medicinali il dato degli esborsi è calcolato sulla base del dato di tracciabilità trasmesso dalle aziende farmaceutiche ma considerando solo le fasce H e A (al netto di quella a carico del cittadino).

La spesa complessiva valida per la verifica del tetto è pari a 239,1 milioni. Nel complesso lo scostamento rispetto al tetto previsto (238,8 milioni) è molto limitato, solo 0,4 milioni. Sono 8 le regioni con eccedenze per poco meno di 37 milioni. Esse compensano le eccedenze di spesa riconducibili essenzialmente a 5 regioni (Sicilia, Puglia, Calabria, Sardegna e Piemonte)

Particolare attenzione merita la spesa per dispositivi medici, aumentata nell’esercizio del 6,4 % (2,4 % nel 2019)

Nella lettura dei risultati va considerato che, in considerazione della situazione di emergenza sanitaria, l’articolo 13 del d.l. 14/2020 ha previsto la possibilità di rimodulare o sospendere le attività di ricovero e ambulatoriali differibili e non urgenti, incluse quelle erogate in regime di libera professione intramuraria.

Tale sospensione ha determinato un minor consumo di alcune tipologie di dispositivi medici, in particolare di quelli impiantabili attivi, seppure bilanciato dall’incremento dei diagnostici in vitro. Un andamento di cui si trova una parziale conferma nei dati riportati nella tavola che segue. Nel complesso, i costi relativi ai primi si riducono del 15,3 per cento mentre quelli per diagnostica in vitro crescono del 30 per cento rispetto al 2019.

I dati mettono in rilievo anche un andamento in parte inaspettato ma che trova conferma nei dati sull’attività ospedaliera: sono le regioni a statuto ordinario del Sud a presentare in media la maggiore flessione dei dispositivi impiantabili (-20,5 per cento) e sempre questi enti a registrare   la minor crescita di quelli diagnostici in vitro (+4,7 per cento).

Sempre riguardo ai dispositivi medici sarà da approfondire il particolare andamento della spesa in Lombardia, regione che è riuscita a compensare la crescita (comunque al di sotto della media) della spesa per dispositivi diagnostici con una flessione di quelli medici e impiantabili.

Si riducono, guardando al complesso della spesa pro capite, le differenze tra i costi sostenuti nelle RSS del Nord rispetto alla media (rimanendo tuttavia superiori al 30 per cento), così come quelle delle regioni centrali, ma si ampliano nelle regioni Meridionali (continentali): 6,3 punti rispetto ai 2,6 del 2019.

Gli altri servizi sanitari crescono del 14,6 per cento. Anche in questo caso, le appostazioni in bilancio non sempre appaiono omogenee tra regioni e si conferma la forte variabilità tra gli enti.

Più limitato l’incremento dovuto a consulenze da privato, 125 milioni, di cui 44 sempre riconducibili alla regione Emilia-Romagna. Frena come era da attendersi in relazione alle difficoltà organizzative connesse alla pandemia, la spesa per formazione, ridottasi nell’anno del 19,3 per cento con flessioni anche superiori al 40 per cento in molte regioni (Veneto, Friuli, Liguria, Molise, Campania e Sardegna). Una flessione del tutto comprensibile in una fase come l’attuale ma che rappresenta anch’essa una eredità negativa della crisi destinata a ripercuotersi sui  prossimi esercizi.

Più limitata la variazione dei servizi non sanitari (+5,9 per cento) legata alle consulenze, collaborazione e al lavoro interinale per prestazioni non sanitarie. Anche in questo caso, il dato complessivo è frutto di andamenti molto differenziati con gli incrementi più significativi in Piemonte, Lombardia, Emilia, Veneto e Toscana e, soprattutto, Lazio e Campania che presentano variazioni superiori al 23 per cento.

Simile l’andamento nell’utilizzo di beni di terzi: la crescita è in questo caso del 5,6 per cento (+67 milioni) ed è relativa, anche in questo esercizio, principalmente ai canoni di noleggio di attrezzature sanitarie, mentre sono in flessione, invece, gli oneri corrisposti per canoni di leasing. I fitti passivi aumentano nel complesso di un importo limitato (+2,4 per cento). Quest’ultimi registrano andamenti diversi tra enti: in flessione le spese nelle regioni Nord- occidentali, cresce la spesa nel Nord-est e nel Centro, mentre registra un calo in tutte le altre regioni del Mezzogiorno.

Nel caso dei canoni di noleggio gli incrementi si concentrano, invece, nelle grandi regioni del Centro-nord: a queste è riferibile oltre il 70 per cento degli aumenti di spesa.

Superiore al 7 per cento è l’incremento di spesa per i servizi appaltati. La variazione di 400 milioni è dovuta principalmente ai servizi di pulizia e al più generico “altri servizi”. L’aumento è di 258,5 milioni ma di cui poco meno della metà (125 milioni) è dovuta alla sola regione Toscana. A queste due principali voci si aggiungono quelle per i servizi informatici (+56,1 milioni), per lo smaltimento rifiuti (+37 milioni) e per i trasporti (+15 milioni) che registrano variazioni in aumento superiori al 15,7 18,9 e 17,3 per cento. Compensano in parte tali aumenti le flessioni dei servizi che più hanno risentito del rallentamento dell’attività delle strutture non legata al Covid. Si tratta in particolare delle spese per le mense e per il riscaldamento, che registrano una flessione in quasi tutte le regioni con un risparmio di spesa rispetto al 2019, rispettivamente, di 62,2 e di 15,4 milioni.

Le prestazioni riconducibili a soggetti market (assistenza sanitaria di base, farmaceutica, specialistica, riabilitativa, integrativa protesica ospedaliera e altre prestazioni) assorbono nel 2020  costi per 39,9 miliardi, in flessione rispetto al 2019 di poco meno dell’1 per cento.

Cresce nell’anno l’assistenza di base a 6,9 miliardi. Si registra un aumento del 3,8 per cento collegato al rinnovo delle convenzioni con i medici di base, che riguarda sia i costi per medici di medicina generale e pediatri di libera scelta che quelli per la continuità assistenziale (che crescono di poco meno del 20 per cento), per la medicina dei servizi, i medici del 188 e altro. Nel complesso, la variazione maggiore è registrata nelle regioni non in Piano (+4,8 per cento) ed in particolare nelle regioni a statuto speciale.

Flette nell’anno la farmaceutica convenzionata: nell’esercizio, la spesa si ferma a 7,3 miliardi, con una riduzione del 3,2 per cento. Un calo che quest’anno è strettamente legato alla lunga fase di emergenza che incidendo sulla mobilità si è accompagnata ad una riduzione dei consumi (come emerge anche dal report dell’Aifa relativo al 2020); un andamento che ha accompagnato, rafforzandoli, i risultati più contenuti dovuti a diversi fattori (farmaci generici, sconti a carico di grossisti e farmacisti) e ha compensato le riduzioni nelle misure di compartecipazione alla spesa dei cittadini attuate in diverse regioni. Nette le differenze tra regioni, senza tuttavia particolari distinzioni tra quelle in Piano e non: agli estremi, le province autonome  in crescita rispettivamente del 5,7 e 8,6 per cento e le Marche e la Calabria in riduzione del 11,3 e del 6,5.

Per la specialistica convenzionata, i costi rimangono sostanzialmente invariati ma con andamenti diversi tra regioni in Piano e non. Le prime registrano una crescita nel complesso del 4,8 per cento mentre le seconde vedono flettere la spesa del 4,4 per cento. Si tratta di andamenti che, tuttavia, sono da ricondurre prevalentemente al Lazio, che tra quelle in Piano segna una crescita della spesa nell’anno del 15,7 per cento, e alla Lombardia, che riduce l’importo del 12,5  per cento.

Nel 2020 sono l’assistenza ospedaliera, quella riabilitativa e quella integrativa che hanno risentito maggiormente del blocco delle attività. Le spese per l’assistenza da Ospedali convenzionati, classificati, IRCCS privati, Policlinici universitari privati e Case di cura private accreditate, registra una flessione del 3,9 per cento. Tale flessione è di poco inferiore al 9 per cento nelle regioni non in Piano mentre conferma una crescita intorno al 2 per cento nelle altre. Sul risultato delle prime pesa in misura significativa la forte riduzione della Lombardia (-15,7 per cento) che più che compensa i risultati in crescita del Friuli e dell’Umbria (rispettivamente +9,8 e + 11,6 per cento). Tra le regioni in Piano, sono gli aumenti del Lazio e della Sicilia (rispettivamente +6,6 e + 18,9 per cento) a più che compensare le flessioni che, pur con intensità molto differenziata, caratterizzano gli altri enti.

Anche gli acquisti di prestazioni di assistenza riabilitativa convenzionata da strutture private accreditate calano nell’anno, in media del 3 per cento. Si tratta di un risultato comune a quasi tutte le regioni (fanno eccezione solo la Lombardia, la Liguria e la provincia di Trento). Sono presenti variazioni particolarmente nette: è il caso dell’Emilia-Romagna che presenta una riduzione di poco meno del 46 per cento della spesa rispetto al 2019, ma anche del Veneto (-19,6 per cento).

La stessa spesa per l’integrativa e protesica si riduce del 5,2 per cento. Sempre con intensità differenti e particolari legate alla struttura di assistenza regionale la flessione della spesa  interessa quasi tutte le realtà territoriali (fanno eccezione solo la provincia di Bolzano e la Valle d’Aosta, nonché il Molise). Nel 2020 il limitato aumento dell’assistenza integrativa assicurata da privati è compensato dal calo della protesica.

L’aggregato “Altre prestazioni” considera quelle relative alle cure termali, alla medicina dei servizi, all’assistenza psichiatrica, all’assistenza agli anziani, ai tossicodipendenti, agli alcolisti, ai disabili, alle comunità

terapeutiche. Si tratta nel complesso di 8,5 miliardi, in crescita del 2,4 per cento. La crescita del 2020 è il risultato di andamenti diversi delle sei principali voci di spesa ricomprese nell’aggregato.

Si tratta, innanzitutto, degli acquisti di prestazioni sociosanitarie, che rappresentano oltre il 50 per cento della spesa, in crescita nel 2020 del 4 per cento. L’aumento di 174 milioni nella spesa complessiva  è concentrato nelle grandi regioni: la Lombardia cresce di poco meno di 76 milioni (+5,6 per cento), il Veneto, l’Emilia-Romagna, la Toscana e il Lazio nel complesso di circa 90 milioni.

Superiori alla media anche gli acquisti per prestazioni di trasporto sanitario (+7,2 per cento); un aumento che registra tassi quasi doppi in Lombardia, Emilia-Romagna e Campania.

Più limitata la variazione nell’esercizio degli acquisti di prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale, che comunque rappresenta oltre un ottavo della spesa: l’aumento si concentra nelle regioni del Centro e soprattutto nel Lazio (+17,1 per cento) e in Umbria (+6,1 per cento).

Solo marginale la crescita delle prestazioni per la distribuzione dei farmaci File F che rappresenta circa il 10 per cento dell’aggregato. Si riduce di più del 40 per cento la quota di questa spesa per i cittadini non residenti. Un andamento da ricondurre anche in questo caso alla crisi sanitaria.

Spendere nella sanità, ma con saggezza

Il deficit della sanità italiana si è molto ridotto in un decennio di difficoltà finanziarie. Ora arriverà una montagna di soldi. Che però andrà spesa pensando al finanziamento del nostro Ssn non solo nell’immediato, ma anche nel futuro.

Tagli reali e virtuali

La diceria che in sanità siano stati tagliati 37 miliardi di euro nell’ultimo decennio continua a circolare ma non è vera (ed è anche sbagliata), perché i tagli dei fondi statali sono stati di 1,2 miliardi e gli aumenti di 14,2 miliardi (figura 1), se per taglio si intende una diminuzione rispetto all’anno prima. Chi ha diffusa la storia considera come “tagli” le riduzioni rispetto a una previsione o a una promessa fatta. Non c’è nulla di nuovo, rispetto alle solite manovre di contenimento della spesa. Ma è un classico esempio della schizofrenia nazionale che, da un lato, si indigna per gli sprechi in sanità – 30 miliardi secondo il presidente della Regione Veneto Luca Zaia – e dall’altro insorge contro gli “attentati al Sistema sanitario nazionale” quando si fanno manovre di contenimento della spesa, dettate dal quadro macroeconomico. Esistono tre tipi di tagli in sanità: quelli virtuali, quelli reali e la diminuzione degli sprechi, che sono risparmi di spesa.

I famosi 37 miliardi sono un esempio lampante di taglio virtuale, ossia di minore finanziamento rispetto a una previsione tendenziale (per esempio nel Documento di economia e finanza) o a un’intesa firmata tra stato e regioni, “salvo modifiche per esigenze di finanza pubblica o di variazioni del quadro macroeconomico”. Si potrà recriminare sul mancato aumento dei fondi, ma i tagli reali sono stati quasi zero. Il calcolo, piuttosto approssimativo, è basato su due documenti: il primo, una diapositiva del ministro della Salute del governo Monti, Renato Balduzzi, per gli anni 2012-2015, per 25 miliardi di euro (2,5 nel 2012; 5,4 nel 2013; 8,3 nel 2014 e 8,4 nel 2015); il secondo, una tabella della Corte dei conti con le previsioni del Def per gli anni 2015-2019 per altri 12 miliardi (2,4 miliardi nel 2015; 2 nel 2016; 4 nel 2017; 3,1 nel 2018 e 0,6 nel 2019). Come si può notare, i “tagli” del 2015 sono contati due volte, per cui il totale dovrebbe essere 28 oppure 34 miliardi. E i “tagli” più pesanti (16,7 miliardi per il 2014-15) sono agganciati a una previsione di crescita del Pil che si è rivelata inferiore, nei fatti, di 87 e 113 miliardi.

Ma a prescindere da queste quisquilie, le manovre di contenimento della spesa (i tagli virtuali) non sono un’invenzione di oggi, esistono fin dai primi anni del Sistema sanitario nazionale. La prima manovra, di 4.075 miliardi di lire, è datata infatti 1982. Nel 1983 fu di 2 mila miliardi, nel 1984 di 4.950 miliardi e così via in quasi tutti gli anni, fino a oggi. Spesso però erano manovre di carta, basate su previsioni di tagli tanto drastici quanto irrealistici, le classiche operazioni da vetrina per il Fondo monetario. Vi fu un solo triennio – tra il 1993-1995, dopo la drammatica uscita della lira dal Sistema monetario europeo – in cui il finanziamento del sistema sanitario fu realmente e drasticamente tagliato (-1 per cento del Pil), passando da 93,3 miliardi di lire nel 1992 a 87,9 nel 1993, a 87,5 nel 1994 e a 92,5 nel 1995.

Personale, posti letto e sprechi

I tagli reali sono stati altri e hanno riguardato il personale del Ssn, i posti letto ospedalieri, il numero di Asl e di “strutture complesse”, che nel gergo burocratico identificano i posti di responsabilità. Nell’insieme hanno fatto risparmiare solo 1 miliardo circa in dieci anni. Dal 2010 al 2019 il Ssn è stato sottoposto, per via del Patto di stabilità, a una serie di norme che bloccavano le assunzioni entro il tetto di spesa del 2004, diminuito dell’1,4 per cento (legge 191/2009). Il numero dei dipendenti del sistema sanitario si è così contratto di circa 45 mila unità tra il 2009 e il 2018, passando da 693 mila a 648,5 mila (link a MEF/Conto annuale/Analisi e commenti/focus 23 del 2019). Più in dettaglio, i medici sono diminuiti di 7 mila unità, gli infermieri e l’altro personale di 34 mila e settecento. All’incirca nello stesso decennio, negli ospedali pubblici sono stati ridotti i posti letto (-39.477) e sono stati cancellati o accorpati i presidi ospedalieri sotto i 60 posti letto (-109). Il calo dei letti, peraltro, era una tendenza già in atto, in Italia come in altri paesi, su cui si sono innestate diverse leggi che hanno abbassato lo standard nazionale da 4,5 a 4 e a 3,7 posti per mille abitanti. Tra il 2007 e il 2017, infatti, i ricoveri erano crollati di 3,9 milioni e le giornate di degenza di 20 milioni. I letti chiusi, di fatto, erano già vuoti o sottoutilizzati, per cui non si sono ottenute significative riduzioni dei costi vivi, salvo per il personale. Sia perché richiesto dai piani di rientro, sia per un trend spontaneo verso maggiori dimensioni di scala, nell’ultimo decennio anche il numero di aziende sanitarie si è ridotto di 66 unità (28 aziende sanitarie locali e 38 aziende ospedaliere in meno), passando da 229 a 163. La soppressione delle direzioni aziendali (direttore generale, sanitario e amministrativo) e del relativo staff ha portato a un risparmio stimabile in 15-20 milioni nel decennio, a cui si possono aggiungere altri 18-20 milioni di euro per la cancellazione di 614 strutture complesse, a seguito dell’emanazione degli standard ministeriali nel 2012.

Vi sono, infine, i tagli di sprechi – o il ricorso a soluzioni più economiche – che hanno comportato i risparmi più significativi, tra 9,6 e 12,1 miliardi in dieci anni. Dal 2001 i farmaci generici possono sostituire quelli a brevetto scaduto a un prezzo inferiore per legge almeno del 20 per cento. Secondo l’Aifa (Azienda italiana del farmaco), nel 2019 rappresentavano il 20 per cento dei farmaci della classe A mentre da uno studio di Assogenerici risulta che tra il 2009-2019 il Sistema sanitario nazionale avrebbe risparmiato 5,1 miliardi di euro per la loro sostituzione (con un ribasso effettivo del 30 per cento circa). Il mercato potenziale potrebbe interessare il restante 47 per cento della classe A (allineandoci ai paesi Ocse), con un ulteriore risparmio di 1,4 miliardi e un beneficio per i pazienti incalcolabile, dato che oggi pagano (volutamente) 1,1 miliardi per la differenza-prezzo dell’originale. Nello stesso decennio si è ridotta di 2,9 miliardi la distribuzione tramite farmacie, a favore della distribuzione “diretta e per conto” (+1,4 miliardi, secondo Aifa), che ha fatto risparmiare al Ssn sui margini di vendita circa 1 miliardo nel decennio.

La centralizzazione regionale degli acquisti è un altro esempio di risparmio. Introdotta dalla legge di stabilità 2016, negli ultimi quattro anni, secondo l’osservatorio Masan della Bocconi, ha espletato gare per 119 miliardi di euro, ottenendo un ribasso medio del 24,6 per cento. Ipotizzando uno sconto maggiore del 3-5 per cento, rispetto a quello delle precedenti gare aziendali, si può calcolare un risparmio tra 3,6 e 6 miliardi nel quadriennio 2016-2019.

In conclusione, i tagli del personale, delle aziende sanitarie e tutte le misure di risparmio hanno reso disponibili al Ssn da 10,7 a 13,1 miliardi in dieci anni, proprio nel periodo in cui gli stanziamenti del Fondo sanitario erano fermi.

Le responsabilità delle regioni

Perché tanti tagli, veri o presunti, alla sanità? Le misure di contenimento della spesa vanno sempre lette nel loro contesto storico, per evitare interpretazioni false o superficiali. Nel 2009, l’anno successivi alla crisi finanziaria mondiale, il Pil italiano era in caduta libera (-5,3 per cento) e sarebbe diminuito di 4,1 punti fino al 2014. Nel novembre 2011 lo spread avrebbe toccato quota 552. La spesa sanitaria, ormai fuori controllo, cresceva al ritmo del 6 per cento annuo e le regioni avevano accumulato debiti per 28,5 miliardi di euro tra il 2000 e il 2006. Urgevano misure di contenimento della spesa e di risanamento dei conti della sanità. Per fortuna, stava maturando l’idea che d’ora in poi ogni regione – e non più lo stato – avrebbe dovuto accollarsi i propri debiti (“chi rompe, paga”, concordavano i governatori). Nel 2007 furono sottoposte ai piani di rientro o commissariate le prime sette regioni, nel 2009 erano diventate dieci, la metà del totale. La stretta sul finanziamento del Ssn da parte dello stato aveva queste precise motivazioni ed era aggravata dalla stagnazione del Pil, che non forniva le risorse necessarie all’espansione. In effetti, tra il 2009-2019, il finanziamento statale è aumentato di un solo miliardo all’anno, da 104 a 114 miliardi (figura 1). Ma chi oggi parla di “sottofinanziamento” della sanità dice solo una mezza verità.

Paradossalmente è stato proprio in questo decennio di difficoltà finanziarie che si è ridotto e poi, dal 2012, azzerato il deficit della sanità: da -3,7 miliardi nel 2009 a soli -57 milioni nel 2019 (figura 1). Da un lato, i tagli e i risparmi hanno raffreddato la spesa, dall’altro, l’inasprimento delle imposte regionali (+4,3 miliardi) e, soprattutto, le coperture di bilancio aggiunte dalle regioni (+17,8 miliardi) hanno pareggiato i conti. L’onere maggiore, ovviamente, è ricaduto sulle regioni sotto piano di rientro. Il grande risanamento della sanità italiana è avvenuto in un periodo di crisi, non di prosperità. Nonostante tutto, il sistema sanitario ha retto, i risultati ottenuti dalle regioni sono addirittura migliorati, come certificato dalla “Griglia di monitoraggio dei Lea” del ministero e dal Programma nazionale esiti, a dimostrazione che tagliare la spesa non peggiora di per sé la qualità dei servizi. I vincoli fiscali, al contrario, possono indurre miglioramenti nell’efficienza, nei costi, nella qualità dei servizi sanitari. Il Servizio sanitario però è entrato in “profonda sofferenza”, come ha attestato l’Indagine del Senato 2018 e la pandemia da Covid-19 ne ha mostrato tutti i lati deboli, dagli ospedali ai servizi territoriali. Un rallentamento della spesa sanitaria era avvenuto in tutti i paesi Ocse, dopo il 2008, ma in Italia è stato molto più brusco e lungo.

Oggi la spesa sanitaria ha trovato il suo plateau e da qui si dovrà partire per le previsioni dei prossimi anni (anche se vi è spazio per ridurre altri sprechi). Servirà, per prima cosa, un recupero delle risorse perse in questi anni (personale, tecnologie) e, in secondo luogo, un sentiero di crescita compatibile con quello del Pil, se dovrà essere sostenibile nel futuro. A legislazione vigente, il tasso reale di crescita potrebbe essere dell’1,2-1,5 per cento annuo (pari a un 2,2-2,5 per cento nominale), considerato che la popolazione diminuisce dello 0,2 per cento all’anno dal 2015, l’effetto invecchiamento pesa per +1,2 per cento e lo 0,2-0,5 per cento può essere destinato al miglioramento quali-quantitativo dei servizi sanitari (farmaci innovativi, riduzione liste d’attesa, e-health e così via). La maggiore incertezza riguarda la crescita del Pil, senza la quale il Ssn finirebbe per essere finanziato ancora in debito. Nuovi programmi, come ad esempio l’assistenza ai non-autosufficienti (long-term care), che nelle stime di alcuni anni fa costava 9-12 miliardi, dovranno essere attentamente valutati prima del varo.

Arriveranno i fondi per la sanità, italiani ed europei, una pioggia di denaro mai vista. Nell’euforia del momento è bene però ricordare alcune semplici verità: 1) i fondi sono a prestito o a debito e vanno restituiti o ripagati, 2) sono temporanei e non potranno sostenere il finanziamento del Ssn nel lungo periodo, 3) un euro di investimento oggi genera una spesa corrente futura, che dovrà essere finanziata. Servirà molta saggezza per usare bene le nuove risorse. Ma una cosa è certa: se vi erano dubbi sulla tenuta e sulla sostenibilità del Ssn, il Covid-19 dovrebbe averli fugati (quasi) tutti, perché è stato il più severo stress test mai affrontato dal nostro paese negli ultimi cinquant’anni.  

(Vittorio Mapelli  – fonte: la voce info)

Corte dei Conti: i controlli sulla spesa sanitaria

Corte dei conti inaugurazione anno giudiziario 2020    
Referto al Parlamento sulla gestione finanziaria dei Servizi sanitari regionali

La relazione sugli andamenti della gestione finanziaria ed  economico patrimoniale dei servizi sanitari delle Regioni e Province autonome è stata approvata con deliberazione n. 13/2019/FRG. L’osservazione riguarda l’esercizio 2017 in raffronto con il quadriennio precedente (2013-2016). Sono stati anche esaminati i risultati dell’anno 2018 sulla base dei dati di contabilità nazionale confrontati con quelli del precedente quinquennio. Tale analisi ha confermato una sostanziale stabilizzazione della spesa sanitaria che è andata progressivamente a ridursi nella composizione delle uscite correnti primarie e ha registrato tassi di crescita allineati o inferiori all’inflazione misurata dal deflatore del Pil. Nello stesso periodo l’incidenza sul Pil scende dal 6,8% al 6,6%, migliorando  gli  obiettivi  programmatici  in una fase in cui la crescita economica è stata più debole del previsto. I dati Ocse mostrano la progressiva perdita di peso del comparto sanitario nazionale sul Pil rispetto a quello dei maggiori paesi europei.

I dati statistici relativi al periodo 2001-2017 mostrano che, dopo il 2009, si è registrata una flessione della spesa sanitaria pubblica in percentuale della  spesa  totale (pubblica e privata) e un incremento di quella direttamente sostenuta dalle famiglie (out of pocket).

Per i risultati delle gestioni sanitarie si è fatto riferimento principalmente alle risorse ritenute congrue dallo Stato per l’erogazione dei LEA in condizioni di efficienza ed appropriatezza come definite con l’Intesa Stato-Regioni. In questa prospettiva, nelle Regioni sottoposte a monitoraggio il deficit si riduce e ancor più nelle Regioni sottoposte a piano di rientro; diversa tendenza si osserva nelle Regioni a statuto speciale e nelle due Province autonome (con l’esclusione della Regione siciliana, in piano di rientro).

I debiti verso i fornitori segnano una sensibile riduzione, anche se permangono elevati gli oneri per interessi per ritardati pagamenti e l’utilizzazione di anticipazioni di tesoreria, peraltro in netta diminuzione. Aumentano, invece, le disponibilità liquide a fine esercizio, sintomo di una limitata fluidità nelle procedure di pagamento.

Il costo del personale evidenzia un andamento decrescente, pur se con differenze, anche significative, tra i diversi territori.

Nel dicembre 2018 è stata raggiunta l’intesa per chiudere i contenziosi aperti dinanzi al giudice amministrativo riguardo ai payback (ossia l’eccedenza di spesa farmaceutica rispetto ai tetti di spesa programmati sul FSN, che le aziende produttrici rimborsano alle regioni) relativi agli anni 2013-2017.

Si registrano ancora ritardi nella determinazione annuale del Fondo sanitario nazionale e nella ripartizione delle risorse destinate al Servizio sanitario con riflessi sulla programmazione delle spese da parte delle Regioni e sulla possibilità di una completa e tempestiva rappresentazione, anche da un punto di vista contabile, della gestione nei bilanci regionali.

Restano tuttora da definire le regole per l’omogenea integrazione del conto consolidato sanitario con il conto generale della Regione, così da poter addivenire ad una più adeguata valutazione dei conti regionali.

Controlli sugli enti del servizio sanitario regionale

In continuità con le analisi svolte con riguardo ai precedenti esercizi oggetto di considerazione sono state le discipline vincolistiche, soprattutto in tema di personale e di acquisti di beni e servizi, ed il rispetto dei relativi limiti di spesa pervenendosi, in alcuni casi, all’adozione di declaratorie di grave irregolarità contabile (Sezione regionale di controllo per la Toscana).

Particolare attenzione è stata, inoltre, riservata dalla totalità delle Sezioni regionali di controllo alla spesa farmaceutica, convenzionata e non, ed alla spesa per dispositivi medici i cui tetti risultano superati in maniera pressoché generalizzata (a livello nazionale solo Lombardia, Lazio e Campania presentano una spesa coerente con il tetto previsto.

Profili critici permangono, in talune regioni, in ordine al rispetto da parte degli enti dei servizi sanitari regionali dei termini di pagamento ai fornitori di cui al d.lgs. n. 231/2002 mentre si rileva una tendenza generale ad un miglioramento per quanto riguarda l’indicatore di tempestività dei pagamenti.

Censure sono state, inoltre, formulate relativamente all’adozione di sistemi di budgeting che risultano ancora carenti, all’attività intramoenia (ben lungi dal realizzare l’equilibrio economico e, di contro, foriera di perdite per le aziende), all’attività contrattuale caratterizzata da un illegittimo ricorso all’istituto della proroga, all’aumento dei contratti atipici per il reclutamento del personale nonostante la minore incisività dei vincoli di legge, alla mancata attivazione di investimenti, alla mancata razionalizzazione/revisione del sistema delle partecipazioni.

Per ciò che attiene agli aspetti organizzativi ed al ruolo di governance svolto dall’amministrazione regionale rispetto agli enti del servizio sanitario regionale continua ad essere stigmatizzata la prassi delle amministrazioni regionali di intervenire in corso di esercizio sui provvedimenti già assunti in vista della loro rimodulazione ed aggiornamento con conseguente discontinuità nelle attività di definizione ed assegnazione delle azioni di riorganizzazione, degli obiettivi strategici ed operativi da conseguire, dei target di risparmio da rispettare, nonché in relazione agli obiettivi di mandato assegnati a ciascun direttore generale (Sezione regionale di controllo per la Sardegna).

Specifici focus sono stati, inoltre, svolti con riguardo allo standard dei servizi resi, gratuitamente o mediante il pagamento di un ticket, alla collettività, segnatamente in relazione ai livelli essenziali di assistenza sanitaria (c.d. LEA).

Anche mediante analisi di tipo comparativo (effettuate ponendo a confronto i dati regionali con quelli nazionali attestati nel Rapporto di coordinamento di finanza pubblica), oggetto di attenzione sono state, in particolare, le liste di attesa ed i tempi intercorsi tra la effettiva erogazione della prestazione e la prenotazione (Sezione regionale di controllo per la Puglia).

Foriero di ricadute negative sul benessere della collettività, oltre che di un incremento della spesa sanitaria, è stato ritenuto il generalizzato ricorso a convenzioni di servizio per prestazioni relative a personale medico siccome inidoneo a garantire un livello di assistenza pari a quello di strutture organizzative di natura stabile (Sezione regionale di controllo per il Piemonte).

La spesa sanitaria pre-Covid 19. Razionalizzazione o razionamento?

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Spesa sanitaria sotto controllo.  Lo evidenziano i dati del monitoraggio relativo al 2019  e anni pregressi effettuato dalla Ragioneria Generale dello Stato.  Blocchi del turn over, piani di rientro,  investimenti risicati,  acquisti “ al risparmio” di beni e servizi, in nome del contingentamento della spesa pubblica, in ossequio  agli impegni assunti con l’UE, hanno caratterizzato gli ultimi anni di governance del SSN.  Un conto salato, pagato anche con le criticità della fase emergenziale 2020 della pandemia.

Tra il 2009 e il 2018 il personale dipendente del SSN è diminuito di 45.000 unità. Il parco tecnologico è rimasto obsoleto:  nella fase pre-covid oltre il 50% dei ventilatori per la terapia intensiva avevano  più di 10 anni. Nel periodo 2015-2019 il rapporto spesa sanitaria/ PIL  si è mantenuto intorno al 6,5%. Osserviamo che nel 2015 la spesa sanitaria pubblica  nell’UE ammontava al 7,8% del PIL europeo. In otto Stati membri, quelli con cui ci confrontiamo sulle performances  sanitarie,  il rapporto tra spesa sanitaria pubblica e PIL è pari o superiore alla media ponderata dell’UE: Belgio, Danimarca, Germania, Francia, Paesi Bassi, Austria, Svezia e Regno Unito.

Consumi intermedi in frenata

Politiche di spending review e standardizzazione, peraltro non selettive, hanno determinato nel medio periodo un significativo  rallentamento nelle dinamiche di crescita della spesa per consumi intermedi (beni e servizi), pur con una aumenta di incidenza sul paniere totale dei costidi produzione. Nel periodo 2015-2019 i consumi intermedi  sono cresciuti mediamente del 2,2% annuo.  Al netto della componente farmaci in acquisto diretto (che ha dinamiche specifiche, incidenti  anche  sull’andamento della farmaceutica convenzionata territoriale)  l’incremento annuo per consumi intermedi è stato dell’1,8%.  I dati di periodo evidenziano il raffreddamento delle dinamiche incrementali. Dal 2002 al 2006 l’incremento medio annuo è  stato del 8,8%.  Dal 2006 al 2011  del 2,6%. Dal 2011 al 2019 del 1,2%. In particolare, nel 2019 la dinamica di crescita è stata dello 0,3% (anche per effetto della riscossione del pay back farmaceutico relativo a precedenti annualità).

ANALISI DEGLI ANDAMENTI GENERALI

Da oltre un decennio il processo di crescita della spesa sanitaria corrente di CN (contabilità nazionale) è caratterizzato da una decelerazione in larga parte dovuta alla progressiva implementazione del sistema di governance e al quadro normativo di riferimento.

Dopo un’iniziale fase di forte contenimento, negli ultimi anni i tassi di incremento sono sostanzialmente stabili. Dal 2015 al 2019 il tasso di crescita medio annuo è stato pari all’1,2%  implicando un aumento della spesa da poco più di 110 miliardi di euro a quasi 115,5 miliardi di euro. Il tasso di incremento è stato più marcato nell’ultimo biennio rispetto ai due anni precedenti. Nel quinquennio in esame anche il Prodotto Interno Lordo (PIL) ha mostrato una costante crescita anche se con una dinamica opposta rispetto alla quella fatta registrare dalla spesa sanitaria di CN. L’aumento medio annuo dell’1,9% è derivato, infatti, da una maggiore crescita negli anni iniziali rispetto a quella riscontrata nel biennio finale (+2,4% e +1,5%, rispettivamente). L’andamento in controtendenza dei due succitati aggregati ne ha determinato una sostanziale stabilizzazione del rapporto. All’interno dell’orizzonte temporale considerato la spesa sanitaria corrente di CN sul PIL si è, infatti, attestata tra il 6,4% e il 6,6%.

La spesa sanitaria corrente di CN può essere messa in relazione anche con il finanziamento del SSN cui concorre ordinariamente lo Stato . Il confronto tra questi due aggregati è utile a illustrare, in una prospettiva intertemporale, i risultati della governance del settore sanitario in termini di copertura della dinamica della spesa. Dal 2015 al 2019, il finanziamento ordinario del SSN ha evidenziato un andamento simile a quello della spesa sanitaria corrente di CN. A seguito di ciò, il rapporto di quest’ultimo aggregato rispetto al primo ha mostrato una tendenziale invarianza intertemporale collocandosi intorno a 1. Le maggiori differenze tra le due grandezze si sono avute nel 2017, anno in cui il finanziamento è risultato superiore alla spesa di circa 400 milioni di euro, e nel 2019, anno in cui la spesa sanitaria di CN ha superato il finanziamento ordinario di quasi 1.000 milioni di euro.

Analisi degli andamenti per componente di spesa

La spesa sanitaria corrente di CN può suddividersi in quattro diverse componenti: Redditi da lavoro dipendente, Consumi intermedi, Prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market e Altre componenti di spesa. Per una maggiore analiticità, le Prestazioni sociali in natura vengono ulteriormente scomposte in Farmaceutica convenzionata, Assistenza medico-generica da convenzione e Altre prestazioni sociali in natura da privato. Tali ultimi aggregati necessitano, infatti, di un’analisi distinta essendo caratterizzati da peculiarità e andamenti significativamente diversi fra loro. Il contenimento della dinamica di crescita della spesa sanitaria registrato da oltre un decennio ha prodotto riflessi differenziati sulle singole componenti. Alla contrazione della spesa relativa ai redditi da lavoro dipendente e alla farmaceutica convenzionata si è nel corso del tempo associato un aumento degli oneri relativi ai consumi intermedi e alle altre prestazioni sociali in natura da privato.  Negli ultimi anni il processo di rimodulazione dell’incidenza delle singole componenti rispetto all’aggregato complessivo ha, però, subito un sostanziale rallentamento. Le quote percentuali dei singoli fattori di spesa sono ormai caratterizzate da una tendenziale stabilità. L’unica eccezione è rappresentata da consumi intermedi essendo il solo aggregato che, nell’ultimo quinquennio,  ha fatto registrare un aumento del proprio peso relativo superiore a un punto percentuale.

Redditi da lavoro dipendente.

La spesa per i redditi da lavoro dipendente tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno ai 35.500 milioni di euro, equivalente ad un incremento annuo dell’1,2% . A tale tasso di crescita non è corrisposta, però, una quota incrementale in ogni singola annualità. La variazione percentuale registrata nel 2016 e nel 2017 risulta, infatti, essere negativa (-0,7% e -0,1%, rispettivamente). Il decremento in questo biennio è sostanzialmente dovuto al parziale blocco del turn over attuato autonomamente dalle Regioni, alla previsione di un limite al riconoscimento di incrementi del trattamento accessorio nonché al mancato perfezionamento dei contratti del personale dirigente e del comparto, avvenuti solo in seguito. La spesa per i redditi da lavoro dipendente è fortemente influenzata dai criteri di contabilizzazione degli oneri per i rinnovi contrattuali. La CN, in accordo con i criteri del Sistema Europeo dei Conti nazionali e regionali (SEC 2010), registra tali costi nell’anno di effettiva sottoscrizione dei contratti, in quanto solo a seguito del loro perfezionamento sorge l’obbligazione giuridica al riconoscimento degli aumenti stipendiali nonché degli eventuali oneri per arretrati. La variazione percentuale nel biennio 2018-2019 è risultata, invece, positiva, fondamentalmente per l’attribuzione degli incrementi contrattuali. In tale periodo hanno trovato applicazione le norme relative ai rinnovi contrattuali per il triennio 2016-2018. Se, infatti, tra il 2016 e il 2017 è stata riconosciuta al personale dipendente del settore sanitario l’anticipazione contrattuale, nel 2018 sono stati attribuiti gli oneri, comprensivi di arretrati, relativi al rinnovo contrattuale del personale del comparto e nel 2019 sono stati assegnati gli aumenti retributivi alla dirigenza sanitaria medica e non medica. Nel quinquennio in esame il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria si è assestato intorno al 31-32%.

Consumi intermedi.

La spesa per i consumi intermedi tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno ai 33.800 milioni di euro, equivalente ad un incremento annuo del 2,2%. La dinamica di crescita di tale fattore di costo è stata caratterizzata da una tendenziale diminuzione nel corso del tempo: dal 4,2% del 2016 si è giunti, infatti, allo 0,3% nel 2019. Nonostante ciò, il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è salito dal 29% nel 2015 al 30,2% nel 2019. La significativa riduzione della dinamica dell’aggregato sconta le vigenti manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi. In particolare, si segnala:

  • – l’obbligo per le aziende sanitarie di rinegoziare i contratti di fornitura di beni e servizi qualora emergano differenze superiori al 20 per cento tra i prezzi unitari di acquisto e i prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture; 
  • – la riduzione, a decorrere dal 2013, del 10 per cento degli importi e delle prestazioni  relative a contratti in essere stipulati dagli ESL per la fornitura di beni e servizi, eccezion fatta per quelli concernenti l’acquisto di farmaci; 
  • – la fissazione di un tetto per la spesa relativa all’acquisto di dispositivi medici, in misura  pari al 4,4% del fabbisogno sanitario standard, con un conseguente meccanismo automatico di recupero in caso di superamento della soglia individuata (c.d. pay-back) ; 
  • – l’individuazione dal 2017 di un tetto per la spesa farmaceutica per acquisti diretti al  6,89% (di cui 0,20% per acquisti diretti di gas medicinali a partire dal 2019) del fabbisogno sanitario standard, con conseguente meccanismo di recupero automatico a carico delle aziende farmaceutiche in caso di sforamento della soglia individuata (c.d. pay-back); 
  • – la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione  (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa.

L’andamento complessivo dell’aggregato sconta anche la dinamica della componente dei prodotti farmaceutici acquistati direttamente dagli ESL. Quest’ultima registra tassi di crescita sostenuti sia per la continua introduzione di farmaci innovativi ad alto costo sia per effetto delle politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci attuate in diversi Servizi Sanitari Regionali (SSR), con conseguente riallocazione della spesa dalla farmaceutica convenzionata ai prodotti farmaceutici. Al netto della componente dei succitati prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno, infatti, evidenziato una dinamica più contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2015-2019 pari all’1,8%.

Farmaceutica convenzionata.

La spesa per la farmaceutica convenzionata tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno a un livello di 7.800 milioni di euro a cui è corrisposto un decremento annuo del 2,1% . Tale diminuzione si è manifestata in modo più consistente nel 2016 (-1,8%) e nel 2017 (-5,9%), mentre nell’ultimo biennio la decrescita è stata molto più contenuta (-0,6% e -0,2%, rispettivamente). Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è sceso dal 7,5% del 2015 al 6,5% del 2019. Tale risultato scaturisce essenzialmente dagli strumenti di monitoraggio e di governance della spesa per la farmaceutica convenzionata progressivamente introdotti nel tempo. In primo luogo, la previsione di un tetto alla spesa per la farmaceutica territoriale, di cui fa parte la spesa per la farmaceutica in convenzione (fissato all’11,35% dal 2013 al 2016), e di un tetto alla sola spesa farmaceutica convenzionata al 7,96% a decorrere dal 2017, con un meccanismo di recupero automatico (c.d. pay-back) a carico delle aziende farmaceutiche, dei farmacisti e dei grossisti in caso di sforamento di tale soglia. In secondo luogo si ricorda l’operatività del sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, attraverso le procedure della ricetta elettronica on-line del Sistema Tessera Sanitaria, gestito dalla RGS. Unitamente a ciò, l’andamento dell’aggregato di spesa è influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci e della distribuzione per conto, con conseguente redistribuzione dei costi dalla spesa farmaceutica convenzionata e alla spesa per i prodotti farmaceutici, come già rilevato in precedenza.

Assistenza medico-generica da convenzione.

La spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno a un livello di 6.700 milioni di euro, equivalente ad un incremento annuo dello 0,2%.  Come per i redditi da lavoro dipendente, anche la dinamica delle prestazioni medico-generiche da convenzione è influenzata dalle regole di contabilizzazione del SEC 2010, le quali, come detto, prevedono che gli oneri per il rinnovo delle convenzioni ed eventuali arretrati siano imputati nell’anno di sottoscrizione. A seguito di ciò, nel biennio 2016-2017 l’aggregato in esame ha mostrato una sostanziale invarianza (+0,5% e -0,3%, rispettivamente). Nel 2018, invece, ha evidenziato una variazione positiva del 2,2% attribuibile proprio all’imputazione a costo degli oneri per il rinnovo delle convenzioni per il triennio 2016-2018 che hanno previsto la sola corresponsione degli arretrati 2016-2017 e dell’indennità di vacanza contrattuale (IVC) 2010-2015. La diminuzione registrata nel 2019 può fondamentalmente imputarsi al mancato rinnovo delle convenzioni relative all’annualità 2018 per la tornata 2016-2018 nonché quelle relative all’annualità 2019 per la tornata 2019-202122 . Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è sceso dal 6% del 2015 al 5,8% nel 2019.

Altre prestazioni sociali in natura da privato.

La spesa per le altre prestazioni da privato ricomprende gli acquisti di assistenza ospedaliere, specialistica, riabilitativa, integrativa, protesica nonché altre tipologie di assistenza erogate da operatori privati accreditati con il SSN. La spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno ai 25.100 milioni di euro, corrispondente ad un incremento annuo del 2%.  La dinamica di tale componente di spesa ha evidenziato una crescita contenuta solo nel 2016 (+0,5%) visto che dal 2017 al 2019 gli incrementi annui hanno superato il 2%. Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è aumentata dal 22,1% del 2015 al 22,8% nel 2019. Da oltre un decennio, la dinamica di crescita della spesa per altre prestazioni in natura da privato è stata caratterizzata da una tendenziale decelerazione. Tale processo di contenimento è il risultato del miglioramento del sistema di regolazione dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, in particolare nelle regioni sottoposte a piano di rientro. Tale regolazione si è realizzata essenzialmente attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei relativi contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale. La dinamica dell’aggregato sconta, inoltre, le misure di contenimento della spesa per prestazioni specialistiche e ospedaliere acquistate da operatori privati introdotte con il DL 95/2012 e successive integrazioni nonché gli effetti dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria con particolare riferimento al potenziamento dell’assistenza territoriale.

Altre componenti di spesa.

Le altre componenti di spesa ricomprendono le voci residuali che compongono la spesa sanitaria corrente di CN non considerate negli aggregati analizzati sinora. In particolare, sono incluse le imposte dirette, gli ammortamenti, le contribuzioni diverse, le altre uscite e, con segno opposto, la produzione per uso proprio, la produzione di servizi vendibili e le vendite residuali. La spesa per le altre componenti di spesa tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno ai 3.500 milioni di euro, equivalente ad un decremento annuo del 4,3%. Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria diminuisce dal 3,4% del 2015 al 2,7% nel 2019.

RISULTATI DI CN PER L’ANNO 2019

Nel 2019, la spesa sanitaria corrente di CN è risultata pari a 115.448 milioni di euro, con un tasso di incremento dell’1,4% rispetto al 2018. Con riferimento alle singole componenti di spesa, si evidenzia quanto segue.

Redditi da lavoro dipendente

La spesa è pari a 36.852 milioni di euro, in aumento del 3,1% rispetto al 2018. Tale aumento è principalmente legato agli oneri per il rinnovo contrattuale della dirigenza sanitaria medica e non medica per il triennio 2016-2018 essendo il relativo contratto stato sottoscritto a fine 2019. Sul 2019, oltre all’onere di competenza dell’anno, ricadono anche i costi degli arretrati previsti per gli anni 2016- 2017 e 2018. L’andamento della spesa è comunque influenzato dai perduranti effetti positivi derivanti dagli strumenti di governance del settore sanitario introdotti dagli Accordi Stato-Regioni intervenuti in materia, incentrati principalmente sui seguenti fattori: 

  • – le politiche di gestione delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni sulla base dei fabbisogni;
  • – gli automatismi introdotti dalla legislazione vigente in materia di rideterminazione dei· fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente cessato.

Consumi intermedi

La spesa è pari a 34.886 milioni di euro, in crescita rispetto al 2018 dello 0,3%. Il contenuto incremento complessivo dell’aggregato è determinato dal contenimento della dinamica di crescita a seguito dell’incasso delle risorse del pay-back sugli sfondamenti del tetto per l’acquisto dei prodotti farmaceutici (fra i prodotti farmaceutici sono ricompresi i farmaci acquistati dagli ESL per essere impiegati all’interno delle strutture ospedaliere o per essere erogati attraverso il canale della distribuzione diretta. Su tale spesa incide fortemente l’acquisto di farmaci innovativi costosi, tra i quali quelli oncologici e quelli per la cura dell’epatite C) verificatesi dal 2013 al 2017 oggetto di specifici interventi legislativi e, come detto, di conseguenti puntuali e definitive regolazioni contabili rispetto a quanto contabilizzato in precedenza dagli enti del SSN, atteso l’ampio periodo di riferimento. L’andamento della spesa per acquisti di beni e servizi beneficia comunque degli effetti prodotti dalle disposizioni vigenti, fra le quali: 

  • – lo sviluppo dei processi di centralizzazione degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli  strumenti messi a disposizione da CONSIP e dai soggetti aggregatori operanti a livello regionale; 
  • – la previsione legislativa di messa a disposizione in favore delle regioni, da parte  dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa; 
  • – la fissazione, in ciascuna regione, di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi  medici, pari al 4,4% del fabbisogno sanitario regionale standard.

Prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market.

La spesa è pari a 40.584 milioni di euro, in aumento rispetto al 2018 (+1,4%). Con riferimento alle principali componenti dell’aggregato, si registra quanto segue: 

  • la spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è pari a 7.559 milioni di euro, in  decrescita dello 0,2% rispetto al 2018. Tale risultato conferma la tendenza in riduzione registrata negli ultimi anni, a seguito delle misure di contenimento previste dalla legislazione vigente e, in particolare, della fissazione di un tetto di spesa,  con attivazione del meccanismo automatico del pay-back in caso di superamento del medesimo tetto; 
  • – la spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione è pari a 6.696 milioni di euro, inferiore al valore del 2018 (-1,8%) in relazione allo slittamento al 2020 degli oneri relativi al rinnovo delle convenzioni per il 2018 con riferimento al triennio 2016- 2018 e alla presenza sull’anno 2018 degli arretrati relativi agli anni 2016 e 2017 e l’IVC 2010-2015;
  • – la spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato (ospedaliere, specialistiche,  riabilitative, integrative ed altra assistenza) è pari a 26.329 milioni di euro, in aumento del 2,7% rispetto all’anno precedente. La dinamica di tale componente di spesa è soggetta, tra gli altri fattori:
  • – all’effetto delle disposizioni previste dalla normativa vigente sugli importi e sui- volumi di acquisto di prestazioni, erogate da soggetti privati accreditati, per l’assistenza specialistica e ospedaliera  e in particolare per l’alta complessità; 
  • – alla progressiva attuazione delle reti di assistenza territoriale in corso di- implementazione in diverse regioni. Altre componenti di spesa. Il livello di spesa è pari a 3.126 milioni di euro, con un decremento del 5,4% rispetto al 2018.

SPESA SANITARIA CORRENTE DI CE  – ANALISI DEGLI ANDAMENTI GENERALI

La spesa sanitaria corrente di CE  è passata nel periodo 2002-2019 da 78.977 milioni di euro a 117.338 milioni di euro, con un incremento in valore assoluto pari a 38.361 milioni di euro e un tasso di crescita medio annuo del 2,4%. La dinamica della spesa sanitaria rispetto agli anni precedenti risulta sensibilmente diversa a partire dal 2007. Infatti, dal 2002 al 2006 la spesa sanitaria corrente è cresciuta in valore assoluto di 19.971 milioni di euro, con un incremento medio annuo del 5,8%. Nel quinquennio successivo, l’andamento è stato più contenuto evidenziando un aumento in valore assoluto di 11.466 milioni di euro, a cui è corrisposto un tasso medio annuo del 2,2%. Dal 2011 fino al 2019 il differenziale di crescita della spesa è risultato ancora in diminuzione (6.923 milioni di euro), con un tasso di incremento medio annuo dello 0,8% confermando l’efficacia applicativa delle misure di razionalizzazione della spesa, ivi inclusa l’adozione dei piani di rientro. Tale evidente cesura nella dinamica osservata dalla spesa sanitaria è principalmente il risultato del salto di paradigma avviato dal 2006 rispetto alla legislazione previgente, a seguito della forte responsabilizzazione regionale e del venir meno della regola “dell’aspettativa del ripiano dei disavanzi”, che in precedenza aveva indotto comportamenti opportunistici da parte delle regioni, allentando il vincolo di bilancio e rendendo necessaria una rinegoziazione ex-post della cornice finanziaria. Si segnala, in particolare, l’anno 2004, con il conferimento di 2.000 milioni di euro per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati dalle regioni nel periodo 2001-2003 e l’anno 2005, con il conferimento di ulteriori 2.000 milioni di euro per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati dalle regioni nel periodo 2002-2004. La situazione di squilibrio economico strutturale appariva particolarmente significativa in alcuni contesti regionali. Infatti, nel 2006, dei circa 6.000 milioni di euro di disavanzo complessivo del settore sanitario, circa 3.800 milioni di euro erano concentrati in tre sole regioni: Lazio, Campania e Sicilia. Al fine di far fronte alla situazione di grave squilibrio economico-finanziario strutturale di alcuni SSR fu introdotto lo strumento innovativo del piano di rientro. Tale strumento si configura come un vero e proprio programma di ristrutturazione industriale finalizzato al conseguimento di una profonda e permanente riorganizzazione del SSR interessato. Ciò avviene attraverso l’individuazione delle aree di importante ritardo o inefficienza, all’origine dello squilibrio economico, a cui è associata la programmazione e l’implementazione di opportune misure di correzione di tali criticità. In questa prospettiva, il piano di rientro si configura come uno strumento che individua e affronta selettivamente le cause che hanno determinato strutturalmente il prodursi dei disavanzi. Con riferimento all’attuazione dello strumento dei piani di rientro dal disavanzo sanitario, si ricorda che nel 2006 le regioni Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Sicilia e Sardegna hanno predisposto i rispettivi piani di rientro di durata triennale che sono stati perfezionati e definitivamente sottoscritti, insieme al relativo accordo, nel 2007. Alla fine del 2009, anche la Calabria ha sottoscritto il suo piano di rientro. Nell’anno 2010, invece, la Liguria e la Sardegna sono uscite dal novero delle regioni sotto piano di rientro, a conclusione del piano previsto per il triennio 2007-2009. Nel medesimo anno, Piemonte e Puglia hanno sottoscritto e avviato un piano di rientro “leggero”, caratterizzato da un livello d’intervento di minore intensità rispetto a quello previsto per le regioni sottoposte al piano di rientro “ordinario”. Nel corso del 2017 il Piemonte è uscito dal piano di rientro. Gli effetti finanziari dell’implementazione del sistema di governance in ambito sanitario sono ben visibili dall’analisi della dinamica della spesa a livello regionale.  Al fine di garantire una più corretta e puntuale rappresentazione dell’impatto dei piani di rientro sulle dinamiche della spesa delle regioni, nel periodo precedente e successivo all’implementazione degli stessi, è stato necessario operare delle opportune aggregazioni delle regioni, tenendo conto anche del cambiamento dello status di alcune di esse all’interno delle periodizzazioni prese a riferimento nell’analisi. Pertanto, per una valutazione intertemporale della dinamica della spesa sono stati definiti tre gruppi di regioni: le regioni sotto piano di rientro (incluso quello “leggero”), le regioni non sottoposte a piano di rientro e, infine, le Autonomie speciali.

I suddetti tre raggruppamenti sono caratterizzati da un numero di regioni variabile in base ai passaggi annuali da un cluster all’altro tenuto conto della vigenza o meno del piano di rientro. Dal 2002 al 2006 l’aggregazione delle regioni è ipotizzata coincidente con quella del 2007, anno di avvio dei piani di rientro. I confronti intertemporali tra i tre raggruppamenti sono basati sulla spesa media al fine di sterilizzare l’incidenza del diverso numero di regioni presenti annualmente nei cluster. Al contenimento del tasso di crescita della spesa sanitaria complessiva registrato a livello nazionale hanno concorso, in misura significativa, le regioni sottoposte ai piani di rientro. Infatti, queste ultime hanno fatto registrare, nel periodo 2003-2006, un tasso di crescita medio annuo della spesa sanitaria pari al 6,6% che, nel quinquennio successivo si riduceva al 4,1% per diventare sostanzialmente nullo tra il 2012 e il 2019. Sull’intero orizzonte temporale considerato la spesa sanitaria delle regioni non in piano di rientro è passata dal 5,4% del primo quadriennio all’1,3% degli ultimi otto anni. Di contro, le autonomie speciali partite da un tasso di crescita media annua del 4,6% tra il 2003 e il 2006 sono giunte a una variazione media annua di poco superiore allo zero (+0,7%) nell’ultimo periodo.

Analisi degli andamenti per componente di spesa

Quantunque il contenimento della dinamica della spesa complessiva abbia interessato tutte le principali componenti, il contributo maggiore al contenimento della dinamica della spesa è ascrivibile alla spesa per i redditi da lavoro dipendente e alla spesa farmaceutica convenzionata.

Redditi da lavoro dipendente

La spesa per il reddito da lavoro dipendente è passata nel periodo 2002-2019 da 27.618 a 35.236 milioni di euro, tale variazione equivale a un incremento medio annuo dell’1,4%.  Scomponendo l’intero orizzonte temporale considerato nei tre sotto periodi definiti in precedenza è possibile evidenziare come la dinamica della spesa per il reddito da lavoro dipendente mostri una sensibile diminuzione nel corso degli anni. Infatti, se dal 2003 al 2006 l’incremento medio annuo è del 4,9%, nel quinquennio successivo il tasso di crescita si abbassa all’1,6%. Tale tendenza al contenimento è ancora più evidente tra il 2012 e il 2019, anni in cui il tasso di variazione media diventa negativo (-0,3%). Con riferimento all’incidenza della spesa per reddito da lavoro dipendente sulla corrispondente spesa complessiva, si registra una diminuzione che dal 35% del 2002 si attesta al 30% del 2019. Su tale andamento gioca un ruolo notevole il blocco della contrattazione nonché le politiche di contenimento del costo del personale che hanno caratterizzato alcuni degli ultimi anni della serie storica considerata. Con riferimento al primo fattore, le misure introdotte dalla legislazione nazionale hanno, infatti, implicato non solo il blocco delle procedure contrattuali, ma anche il divieto del riconoscimento di incrementi retributivi al di sopra dei livelli fissati per legge. Relativamente al secondo elemento esplicativo, vi è stata per le regioni sotto piano di rientro la conferma, anche parziale, del blocco del turn over, in coerenza con le valutazioni dei fabbisogni del personale ai sensi dell’art.1, co. 541 della L 208/2015 e negli ultimi anni un progressivo incremento delle assunzioni di personale; per le regioni non sottoposte ai piani di rientro l’autonoma attivazione di politiche di riduzione degli organici e negli ultimi anni una ripresa delle assunzioni e stabilizzazioni. L’impatto netto di tali azioni è valutabile anche sulla base dei dati del Conto annuale della RGS: tra il 2009 e il 2018 (ultimo anno disponibile) il SSN ha osservato una riduzione del personale dipendente di oltre 45.000 unità.

Anche l’analisi dell’andamento della spesa sanitaria per il reddito da lavoro dipendente relativa ai tre raggruppamenti di regioni definiti in precedenza mostra una tendenziale diminuzione. In particolare, il contenimento ha riguardato maggiormente le regioni sottoposte ai piani di rientro. Per queste, infatti, si registra un tasso di variazione media annua del 6% nel periodo 2003-2006 a fronte del 3,5% nel periodo 2007-2011 e di un -1,9% tra il 2012 e il 2019.

Una limitazione della dinamica si è registrata anche nelle regioni non sottoposte ai piani di rientro le quali passano da un incremento medio annuo del 4,2% nel primo periodo, all’1% tra il 2007 e il 2011, per arrivare a un tasso più contenuto nel periodo 2012-2019 (+0,6%). Anche per le autonomie speciali si registra una riduzione della dinamica media della spesa: da un incremento medio annuo del 4,8% nel quadriennio 2003-2006 si passa allo 0,7% tra il 2012 e il 2019. Le precedenti evidenze sono tuttavia influenzate anche dalle dinamiche dei rinnovi contrattuali. Le regioni sotto piano di rientro sono state caratterizzate anche da una maggiore diminuzione del peso percentuale della spesa per reddito da lavoro dipendente sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva. Per esse, infatti, si è passati da un’incidenza del 33,6% registrata nel 2002 al 27,4% nel 2019. Andamento similare si è avuto con riferimento alle regioni non sottoposte ai piani di rientro le quali dal 35,5% riscontrato nel primo anno si attestano al 30,7% alla fine della serie storica. In controtendenza si rilevano essere le autonomie speciali le quali evidenziano un leggero aumento tra l’inizio e la fine del periodo considerato (+0,2%). Tale circostanza è in gran parte legata all’autonomia che talune di esse hanno nella contrattazione del personale dipendente che ha visto riconoscimenti contrattuali più generosi che nel resto del Paese.

Prodotti farmaceutici

La spesa per i prodotti farmaceutici, comprensiva sia dei costi per farmaci erogati nel corso dei ricoveri ospedalieri che di quelli per la distribuzione diretta e per conto, è aumentata dal 2002 al 2019 di oltre 8.900 milioni di euro, facendo registrare un importante aumento medio annuo, pari al 9,2%. All’interno dei tre intervalli temporali considerati, i prodotti farmaceutici hanno fatto registrare un costante aumento in valore assoluto, ma una contrazione in termini di variazione media annua. In particolare, il livello di spesa è aumentato di poco più di 2.000 milioni di euro tra il 2002 e il 2006, di oltre 3.150 milioni di euro tra il 2006 e il 2011 e di circa 3.700 milioni di euro tra il 2011 e il 2019. Di contro, le variazioni medie annue nei tre periodi risultano in diminuzione: 15,8%, 11% e 5%, rispettivamente. Il peso percentuale della spesa sanitaria per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva mostra un sensibile innalzamento tra l’inizio e la fine della serie storica considerata visto che dal 3,3% del 2002 si passa al 9,8% del 2019.  Sulla crescita di tale componente ha influito l’introduzione di farmaci innovativi caratterizzati da prezzi elevati e l’incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci. Quest’ultima ha comportato una ricomposizione della spesa farmaceutica, con conseguente riduzione dei costi per la farmaceutica convenzionata a favore di un incremento della spesa per i prodotti farmaceutici. Nel corso degli anni, diversi SSR hanno incentivato la distribuzione diretta e per conto dei farmaci. Per quanto riguarda, invece, l’adozione dei costosi farmaci innovativi occorre precisare che questa ha riguardato principalmente la somministrazione di medicinali per la cura dell’epatite C e delle patologie oncologiche.

Il contenimento del tasso di variazione media annua è maggiore nelle regioni sottoposte a piano di rientro per le quali da una variazione media annua del 20,1% del periodo 2003-2006 si passa al 14,6% tra il 2007 e il 2011 per arrivare al 4,8% nell’ultimo periodo. Per le regioni non sottoposte ai piani di rientro da una variazione media annua del 13,7% del periodo 2003-2006 si passa al 9,6% del quinquennio 2007-2011 e si arriva al 5,2% tra il 2012 e il 2019. Tale circostanza è segnaletica dei diversi livelli di governo della spesa farmaceutica presenti nelle regioni fin dall’inizio della serie storica oggetto della presente analisi. Le autonomie speciali, da una dinamica media annua del 13,8% del primo periodo considerato, si sono attestate al 4,6% tra il 2012 e il 2019. Con riferimento al peso percentuale della spesa per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, le regioni sottoposte ai piani di rientro hanno registrato una crescita leggermente maggiore rispetto ai due cluster rimanenti. Nel primo raggruppamento l’incremento registrato tra il primo e l’ultimo anno della serie storica risulta essere del 7,7%, mentre con riferimento ai restanti due gruppi di regioni l’aumento riscontrato si attesta per le regioni non sottoposte ai piani di rientro al 5,8% e per le autonomie speciali al 6,3%.

Consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici

La spesa per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici è aumentata nel periodo 2002-2019 di oltre 10.000 milioni di euro, corrispondenti ad un tasso di crescita medio annuo del 3,3%. Tale componente di spesa ha evidenziato una tendenza alla diminuzione sia in termini assoluti, sia in termini di variazione media annua. Infatti, se tra il 2002 e il 2006 per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici la spesa è aumentata di 5.405 milioni di euro, tra il 2006 e il 2011 è cresciuta di quasi 2.600 milioni di euro per scendere di circa 2.070 milioni di euro nel periodo 2011-2019. Anche le variazioni medie annue nei tre intervalli mostrano una contrazione continua: dall’8,8% iniziale, si passa al 2,6% per giungere all’1,2% tra il 2012 e il 2019. Di contro, il peso percentuale della spesa sanitaria per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva cresce di tre punti percentuali tra il primo anno della serie storica e l’ultimo.

 La sensibile riduzione del tasso di crescita dell’aggregato nel corso degli ultimi anni è da ricondursi sia alle misure di contenimento della spesa per beni e servizi disposte dalla normativa nazionale, con particolare riferimento a quelle introdotte dal DL 95/2012 e dal DL 78/2015, sia alle politiche di efficientamento attuate autonomamente dalle regioni, anche attraverso l’introduzione di processi di centralizzazione degli acquisti ai sensi dell’art. 9 del DL 66/2014. La tendenziale contrazione della dinamica della spesa si registra anche all’interno dei tre raggruppamenti di regioni identificati. Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro evidenzia, infatti, una costante flessione visto che dal 12,2% del periodo 2003-2006 scende al 4,3% tra il 2007 e il 2011 e allo 0,8% nel periodo finale.  Più contenuta è risultata, invece, la contrazione per le regioni non sottoposte a piano di rientro per le quali il tasso medio annuo di crescita iniziale del 7,3% si è ridotto al 2,9% nel secondo intervallo temporale e all’1,3% nell’ultimo.

Tra il 2002 e il 2006 le autonomie speciali presentano lo stesso tasso di crescita media delle regioni non in piano, ma, alla fine del periodo, fanno registrare una variazione media annua sostanzialmente nulla (0,1%). Con riferimento al peso percentuale della spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva le regioni sottoposte ai piani di rientro mostrano un incremento dell’incidenza quasi doppio rispetto a quelle non in piano (4,5% contro 2,4%). Le autonomie speciali evidenziano, invece, un peso percentuale che, dopo un’iniziale fase di crescita, è ritornato negli ultimi anni dell’intervallo temporale considerato sugli stessi valori iniziali (circa 21%).

Farmaceutica convenzionata

La spesa per la farmaceutica convenzionata dal 2002 al 2019 è diminuita in valore assoluto di 4.275 milioni di euro, facendo registrare un tasso di riduzione media annua del 2,6%, in controtendenza rispetto all’andamento crescente di tutti i restanti aggregati e in relazione alla riduzione del prezzo medio dei farmaci, alle politiche di contenimento della relativa dinamica messe in atto dallo Stato e dalle singole regioni, anche mediante l’introduzione di strumenti di responsabilizzazione quali le compartecipazioni alla spesa. Infatti solo tra il 2002 e il 2006 la spesa per la farmaceutica convenzionata ha mostrato valori in espansione, seppur modesti: 554 milioni di euro equivalenti a un incremento medio annuo dell’1,2%. In ognuno dei due successivi intervalli considerati, in relazione alle politiche di contenimento attuate, il livello di spesa è sceso di oltre 2.300 milioni di euro, corrispondenti a una contrazione media annua di quasi il 4%. Il peso percentuale della spesa sanitaria per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa complessiva si riduce di oltre la metà scendendo dal 15% del 2002 al 6,4% del 2019. In particolare, sul contenimento dei costi di tale componente ha influito sia la previsione di un tetto alla spesa con il conseguente meccanismo di riequilibrio dell’eventuale sfondamento attraverso il pay-back, sia l’accresciuto controllo sulle prescrizioni farmaceutiche attraverso le procedure relative alla ricetta elettronica on-line gestite mediante il Sistema Tessera Sanitaria.  Con particolare riferimento ai due ultimi intervalli considerati, il trend dell’aggregato ha risentito anche dell’introduzione, sia nelle Regioni sotto piano di rientro che in quelle non sottoposte ai piani di rientro, di misure di compartecipazione del cittadino alla spesa (c.d. ticket). Unitamente a tali fattori hanno concorso anche una più attenta politica di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, nonché il già descritto rafforzamento della distribuzione diretta e per conto dei farmaci attuato in diversi SSR. L’azione congiunta di tali cause ha fatto sì che la spesa per la farmaceutica convenzionata da oltre un decennio si sia collocata stabilmente al di sotto del livello registrato nel 2002. Gli andamenti rilevati a livello nazionale trovano riscontro anche nelle dinamiche per i raggruppamenti di regioni considerati (Fig. 1.15). Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro ha evidenziato un aumento nel periodo 2003-2006 (+2%) e una diminuzione nei due intervalli temporali successivi (-3% e -3,9%, rispettivamente). In modo analogo, le regioni non in piano di rientro fanno registrare un tasso medio annuo positivo tra il 2003 e il 2006 (+0,5%) e due variazioni negative successivamente (-5,6% e -2,3%, rispettivamente). Anche le autonomie speciali, da un tasso di variazione media annua dell’1% tra il 2002 e il 2006 scendono a -3,9% nel periodo finale. Relativamente al peso della spesa per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, i tre raggruppamenti di regioni denotano similari diminuzioni dell’incidenza percentuale.

Assistenza medico-generica da convenzione

La spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione è aumentata dal 2002 al 2019 di 2.037 milioni di euro, corrispondente a un tasso di crescita medio annuo del 2,2%. Tale componente di spesa ha evidenziato un progressivo contenimento della dinamica di crescita. Infatti, se tra il 2002 e il 2006 la spesa è aumentata di oltre 1.300 milioni di euro, tra il 2006 e il 2011 è cresciuta di quasi 700 milioni di euro, mentre è rimasta sostanzialmente stabile nel periodo 2011-2019 (+14 milioni di euro). Analogo andamento si è registrato con riferimento alle variazioni medie annue le quali nei tre intervalli temporali considerati mostrano una contrazione continua fino al sostanziale azzeramento. Il peso percentuale della spesa sanitaria per l’assistenza medico-generica da convenzione sulla corrispondente spesa complessiva si attesta intorno al 6% con riferimento a ogni singolo anno della serie storica considerata.  La sostanziale stabilità di tale voce di spesa è da ricondursi principalmente al blocco del rinnovo delle convenzioni di medicina di base e al congelamento dei relativi livelli retributivi, in analogia a quanto previsto per il personale dipendente del settore sanitario. Gli andamenti registrati con riferimento ai tre raggruppamenti di regioni considerati ricalcano la stessa dinamica del totale della spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione.  In particolare, il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro ha evidenziato una costante flessione visto che dal 6,6% del periodo 2003-2006 è sceso al 5,1% tra il 2007 e il 2011 e diventa negativo nel periodo 2012-2019 (-0,2%), anche in relazione ad interventi di ridimensionamento di alcuni indennità e trattamenti riconosciuti ai convenzionati che non trovavano riscontro nelle attività richieste e nelle compatibilità finanziare. Più contenuta è risultata, invece, la contrazione per le regioni non sottoposte ai piani di rientro le quali pur partendo da un 6,6% medio annuo mostrano una variazione media annua prossima a zero nel periodo finale (+0,4%). Anche per le autonomie speciali, partite da un tasso di incremento medio annuo del 4,8% tra il 2002 e il 2006, si è arrivati a un tendenziale annullamento della crescita media annua (+0,1%). Relativamente al peso percentuale della spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione, sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, solo per le regioni non sottoposte ai piani di rientro si evidenzia una contrazione dell’incidenza percentuale che passa dal 5,7% del 2002 al 5,2% del 2019. Per le regioni in piano di rientro e per le autonomie speciali si registra, invece, una sostanziale stabilità.

Altre prestazioni sociali in natura da privato

La spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato accreditato  è aumentata dal 2002 al 2019 di oltre 10.500 milioni di euro, facendo registrare un tasso di crescita medio annuo del 3,4%.  Suddividendo l’intero arco temporale considerato nei tre sotto periodi individuati, si evidenzia un progressivo contenimento della dinamica di crescita per tale componente. Infatti, se nel primo quinquennio la spesa è aumentata di oltre 4.800 milioni di euro, tra il 2006 e il 2011 è cresciuta di quasi 3.400 milioni di euro, mentre ha superato di poco i 2.500 milioni di euro nel periodo 2011-2019. A tali riduzioni corrispondono contrazioni dei tassi di crescita medi annui i quali sono pari al 7,7% tra il 2003 e il 2006, al 3,3% nel quinquennio successivo e all’1,4% negli otto anni finali. Di contro, sull’intero orizzonte temporale considerato, l’incidenza percentuale della spesa sanitaria per le altre prestazioni sociali in natura da privato sulla corrispondente spesa complessiva risulta essere in crescita visto che dal 17,8% del 2002 si arriva al 21,1% del 2019. Il sensibile rallentamento della dinamica della spesa si deve al complesso di provvedimenti introdotti negli ultimi anni. In particolare, vanno ricordate le misure previste dall’art. 15, co. 14 del DL 95/2012, che ha disposto la riduzione degli importi e dei corrispondenti volumi di acquisto di prestazioni specialistiche e ospedaliere da operatori privati in convenzione, in misura pari allo 0,5% per il 2012, all’1% per il 2013 e al 2% a decorrere dal 2014. Inoltre a decorrere dal 2016 le regioni possono derogare alle suddette riduzioni, limitatamente alle sole prestazioni di alta specialità (art. 1, co. 574 della L 208/2015) previa individuazione di misure compensative di pari importo. In aggiunta a ciò, ha positivamente contribuito a una più contenuta dinamica dell’aggregato il rafforzamento dell’attività di programmazione regionale in relazione alla definizione dei fabbisogni di prestazioni da erogarsi attraverso operatori privati accreditati, con la fissazione di tetti di spesa e l’assegnazione di budget alle singole ASL. Nelle diverse regioni, con diversa velocità, sono avvenuti e sono ancora in corso processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria con particolare riferimento al potenziamento dell’assistenza territoriale. Gli andamenti rilevati a livello nazionale sono compatibili con le dinamiche riscontrabili all’interno dei tre raggruppamenti di regioni considerati.  Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte ai piani di rientro ha, infatti, evidenziato una costante flessione, visto che è sceso dal 7,9% del periodo 2003-2006 al 5,3% tra il 2007 e il 2011 e all’1,2% nel periodo finale. Più o meno analoga è risultata la contrazione per le regioni non sottoposte a piano di rientro, le quali partendo da un 7,5% medio annuo nel primo quadriennio sono giunte a un tasso dell’1,6% negli ultimi otto anni.

Le autonomie speciali mostrano un tendenziale azzeramento del tasso di crescita medio annuo (+0,9%) nell’ultimo periodo, benché partite da un 6,8% nel periodo 2002-2006. Relativamente al peso della spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato, sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, tutti e tre i raggruppamenti di regioni presentano una crescita dell’incidenza percentuale tra il primo e l’ultimo anno della serie storica: 4,5% per le regioni sotto piano di rientro, 3% per quelle non in piano di rientro e 2,4% per le autonomie speciali.

PROCESSO DI RAZIONALIZZAZIONE DELL’ACQUISTO DI BENI E SERVIZI

L’assetto normativo in materia di controllo e razionalizzazione della spesa sanitaria con riferimento ai beni e servizi e, in particolare, le disposizioni riguardanti la pubblicazione dei prezzi di riferimento in ambito sanitario ha subito, rispetto alle iniziali previsioni contenute nell’art. 17, co. 1, lett. a), del DL 98/2011, considerevoli mutamenti nel corso di poco più di un anno. Il sopracitato articolo stabilisce che: “nelle more del perfezionamento delle attività concernenti la determinazione annuale dei costi standardizzati per tipo di servizio e fornitura da parte dell’Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture di cui all’art. 7 del DLgs 163/2006, e anche al fine di potenziare le attività delle Centrali regionali per gli acquisti, il citato Osservatorio, a partire dal 1° luglio 2012, attraverso la Banca dati nazionale dei contratti pubblici di cui all’art. 61‐bis del DLgs 82/2005, fornisce alle regioni un’elaborazione dei prezzi di riferimento, ivi compresi quelli eventualmente previsti dalle convenzioni Consip, anche ai sensi di quanto disposto all’art. 11, alle condizioni di maggiore efficienza dei beni, ivi compresi i dispositivi medici ed i farmaci per uso ospedaliero, delle prestazioni e dei servizi sanitari e non sanitari individuati dall’Agenzia per i servizi sanitari regionali di cui all’art. 5 del DLgs 266/1993, tra quelli di maggiore impatto in termini di costo a carico del Servizio sanitario nazionale. Ciò, al fine di mettere a disposizione delle regioni ulteriori strumenti operativi di controllo e razionalizzazione della spesa”. In sede di applicazione amministrativa e gestionale della disposizione è stato verificato che la Banca dati nazionale dei contratti pubblici (BDNCP) conteneva informazioni troppo aggregate per consentire un’elaborazione dei prezzi di riferimento dei singoli beni. In tali termini è stato stabilito che in fase di prima applicazione l’Osservatorio provvedesse all’individuazione dei prezzi di riferimento tramite specifici questionari da inviare alle principali aziende sanitarie e centrali regionali per l’acquisto di beni e servizi. L’individuazione del prezzo di riferimento da parte dell’Osservatorio, a seguito di un’analisi accurata dei prezzi rilevati nell’anno 2012, è stato fissato al livello del quinto, decimo, ventesimo o venticinquesimo percentile, in relazione alla numerosità dei prezzi rilevati per ogni bene o servizio. Con il DL 95/2012, e quindi successivamente alla pubblicazione dei prezzi da parte dell’Osservatorio (avvenuta il 1° luglio 2012), il legislatore ha apportato alcune modifiche e integrazioni all’art. 17, co. 1 lett. a) del DL 98/2011 in base alle quali la funzione dei prezzi di riferimento è risultata del tutto innovata. Secondo le nuove previsioni, infatti, i prezzi di riferimento non sono più semplicemente strumenti operativi di controllo e razionalizzazione della spesa, ma anche parametri di riferimento per la rinegoziazione dei contratti in essere. Più in dettaglio, viene previsto che: “qualora sulla base dell’attività di rilevazione di cui al presente comma, nonché sulla base delle analisi effettuate dalle Centrali regionali per gli acquisti anche grazie a strumenti di rilevazione dei prezzi unitari corrisposti dalle Aziende sanitarie per gli acquisti di beni e servizi, emergano differenze significative dei prezzi unitari, le Aziende sanitarie sono tenute a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti che abbia l’effetto di ricondurre i prezzi unitari di fornitura ai prezzi di riferimento come sopra individuati, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto. In caso di mancato accordo, entro il termine di 30 giorni dalla trasmissione della proposta, in ordine ai prezzi come sopra proposti, le Aziende sanitarie hanno il diritto di recedere dal contratto senza alcun onere a carico delle stesse, e ciò in deroga all’art. 1671 del codice civile. Ai fini della presente lettera per differenze significative dei prezzi si intendono differenze superiori al 20 per cento rispetto al prezzo di riferimento”.

In tali termini, ai sensi delle vigenti disposizioni, i prezzi individuati dall’Osservatorio rappresentano: 

  • uno strumento di analisi e valutazione da utilizzare da parte delle Aziende sanitarie in sede di acquisto di beni e servizi nel futuro (prezzo di riferimento); 
  • uno strumento per la riconduzione dei contratti in essere ai prezzi di riferimento, qualora si registrino differenze superiori al 20% rispetto al predetto prezzo di riferimento (prezzo imposto).

Il DL 90/2014 ha soppresso l’Autorità Nazionale sui Contratti Pubblici (AVCP) e ha trasferito le competenze in materia di vigilanza dei contratti pubblici all’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC). Sulla base dell’esperienza maturata con l’indagine campionaria dell’anno 2012, l’ANAC, al fine di garantire il più ampio contraddittorio con tutte le parti interessate, ha ritenuto utile condividere, preventivamente, con i soggetti operanti nel settore della sanità alcune scelte riguardanti una seconda rilevazione per l’aggiornamento dei prezzi di riferimento. In particolare, gli aspetti sui quali si è ritenuto profittevole un confronto con i soggetti interessati sono quelli che richiedono una conoscenza specifica del procurement in ambito sanitario e per i quali il legislatore non fornisce puntuali previsioni rimandando, invece, alla discrezionalità dell’ANAC le valutazioni necessarie per l’adempimento agli obblighi normativi. In base alle valutazioni effettuate dall’ANAC e dall’AGENAS, si è ritenuto che le informazioni richieste con i nuovi questionari fossero idonee sia a rappresentare le molteplici ed eterogenee caratteristiche dei contratti in essere che a consentire tutte le analisi necessarie alla determinazione dei prezzi di riferimento. L’ANAC ha ritenuto, tuttavia, utile acquisire rilievi, suggerimenti, osservazioni da tutti i soggetti che, in virtù della propria esperienza professionale nel settore, hanno fornito il proprio contributo per la buona riuscita della rilevazione. Sulla base dei predetti contributi, sono state effettuate talune modifiche ritenute utili ai modelli di indagine utilizzati per la rilevazione. In fase di prima applicazione, i prezzi di riferimento sono stati determinati sulla base dei dati rilevati dalle stazioni appaltanti che avevano effettuato i maggiori volumi di acquisto in base a quanto risultava nella BDNCP. Coerentemente al dettato normativo, nell’istruttoria della rilevazione dell’anno 2012, l’Osservatorio ha selezionato dalla BDNCP un campione di 66 stazioni appaltanti alle quali sottoporre i questionari per la rilevazione dei dati. Per la seconda rilevazione, partita nell’anno 2014, l’Osservatorio ha individuato i dati per la determinazione dei prezzi di riferimento su una base più ampia, considerando tutti i soggetti operanti in ambito sanitario risultanti dalla BDNCP, ovvero tutte le Aziende sanitarie e le centrali di committenza regionali. In questa nuova indagine, è stato possibile apportare ulteriori miglioramenti in relazione ad alcuni elementi emersi nel corso della rilevazione dall’AGENAS. In particolare, l’Osservatorio ha provveduto ad integrare i precedenti questionari con maggiori elementi di dettaglio al fine di potenziare gli strumenti di analisi a disposizione per il confronto tra i prezzi rilevati. Le risultanze delle rilevazioni dell’anno 2014 sono state pubblicate sul sito dell’ANAC nel corso degli anni 2015, 2016 e 2017. In data 22 marzo 2016 è stato firmato un protocollo d’intesa tra ANAC e ISTAT che prevede, tra l’altro, la collaborazione in tema di costi standard e prezzi di riferimento. In esito a tale collaborazione, sono stati condivisi e pubblicati i documenti tecnici nei quali viene definita in maniera dettagliata la metodologia adottata per la determinazione dei prezzi di riferimento per le singole categorie merceologiche in ambito sanitario. Il DL 95/2012, all’articolo 15, comma 13, lettera d), per gli Enti del SSN ha anche introdotto, per l’acquisto di beni e servizi di importo pari o superiore a 1.000 euro relativi alle categorie merceologiche presenti nella piattaforma Consip, l’obbligo dell’utilizzo degli strumenti di acquisto e negoziazione telematici messi a disposizione dalla stessa Consip, ovvero, se disponibili, dalle centrali di committenza regionali di riferimento. Il rispetto di quanto disposto dalla legge costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo al SSN alla cui verifica provvede il Tavolo per la verifica degli adempimenti. Un altro adempimento in materia di beni e servizi è definito sempre nel DL 95/2012, all’articolo 15, comma 13, lettera e), e riguarda la verifica della redazione dei bandi di gara e dei contratti di global service e facility management in termini tali da specificare l’esatto ammontare delle singole prestazioni richieste (lavori, servizi, forniture) e la loro incidenza percentuale relativamente all’importo complessivo dell’appalto. Al fine di favorire il processo di centralizzazione degli acquisti, è intervenuto successivamente l’art. 9 del DL 66/2014, che ha istituito, nell’ambito dell’Anagrafe unica delle stazioni appaltanti operante presso l’ANAC, l’elenco dei Soggetti aggregatori, di cui fanno parte Consip ed una centrale di committenza per ogni regione. Tale articolo prevede, inoltre, che con DPCM siano individuate le categorie di beni e di servizi nonché le soglie al superamento delle quali è obbligatorio acquistare tramite Consip o Soggetti aggregatori e che, sempre con DPCM, sia istituito il Tavolo tecnico dei Soggetti aggregatori, coordinato dal Ministero dell’economia e delle finanze. In attuazione della predetta disposizione sono stati emanati:  il DPCM del 14 novembre 2014 di istituzione del Tavolo tecnico dei Soggetti· aggregatori;  il DPCM del 24 dicembre 2015 che ha individuato le categorie di beni e servizi e le· soglie di spesa al di sopra delle quali è obbligatorio acquistare tramite Consip o Soggetti aggregatori e per le quali l’ANAC, salvo i casi di motivata urgenza, non rilascia il codice identificativo gara (CIG) alle stazioni appaltanti che non ricorrano a Consip o ad altro Soggetto aggregatore. Con DPCM del 11 luglio 2018 è stato aggiornato l’elenco delle categorie merceologiche e le relative soglie di spesa. Sebbene tale normativa non sia esclusivamente rivolta al settore sanitario, si rileva in concreto che la maggior parte delle categorie individuate dal citato DPCM sono relative a beni e servizi acquistati dagli enti del SSN, quali: farmaci, vaccini, stent, ausili per incontinenza, protesi d’anca, medicazioni, defibrillatori, pace-maker, aghi e siringhe, servizi di smaltimento di rifiuti sanitari, ecc. L’ANAC ha individuato l’elenco dei Soggetti  aggregatori con delibera n. 58 del 22 luglio 2015, aggiornato prima con delibera n. 125 del 10 febbraio 2016 e, successivamente, con delibera n. 3 del 17 gennaio 2018 e con delibera n. 781 del 4 settembre 2019. Il nuovo Codice dei contratti pubblici (DLgs n. 50/2016), all’articolo 3, comma 1, lett. n), individua il ‹‹soggetto aggregatore» tra le centrali di committenza iscritte nell’elenco ANAC e all’articolo 213, comma 16, conferma l’istituzione dell’Elenco dei soggetti aggregatori nell’ambito dell’Anagrafe unica delle stazioni appaltanti operante presso l’Autorità Nazionale Anticorruzione.

Determinanti della crescita della spesa sanitaria e interventi correttivi

Negli anni precedenti al 2007, la spesa sanitaria è cresciuta a ritmi sostenuti. L’attività di analisi e monitoraggio ha consentito di identificare le principali ragioni che hanno determinato tale dinamica, in relazione ai principali fattori di costo e ai livelli di assistenza. Corrispondentemente, sono stati adottati specifici interventi di contenimento che hanno consentito di conseguire un forte rallentamento della dinamica della spesa nel periodo successivo al 2007.

Beni e servizi   –  Determinanti della crescita

– Mancanza di controllo sugli ordinatori di spesa.

– Mancanza di acquisti centralizzati e/o attraverso commercio elettronico.

– Mancanza di collegamento tra fabbisogno effettivi e quantità acquistate (scorte non controllate, quantità di medicinali/presidi scaduti).

– Inappropriatezza nell’utilizzo delle risorse. –

Interventi correttivi

-Analisi dei fabbisogni

– Prezzi di riferimento ANAC

– Ricorse a forme di unioni di acquisto o gare centralizzate.

– Acquisti tramite Consip e centrali di committenza regionali.

– Rinegoziazione contratti.          

– Riduzione del 10% a regime degli importi e delle correlate prestazioni dei contratti in vigore (DL 95/2012)

– Istituzione dei Soggetti aggregatori.

La spesa sanitaria nell’ultimo rapporto della ragioneria generale dello stato

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Nel 2018 la spesa sanitaria arriva a 115,4 mld., con un tasso di incremento dell’1,6% rispetto al 2017.  Il costo del personale dipendente cresce del 2,4%. La spesa per consumi intermedi  è pari a 33.533 milioni di euro, in crescita rispetto al 2017 dell’1,7%., incremento addebitabile al costo dei prodotti farmaceutici (+6,5%). Decresce correlativamente la spesa per la farmaceutica convenzionata.

ANDAMENTO DELLA SPESA 2002-2018 –  (dati di contabilità nazionale)

REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE

La spesa per i redditi da lavoro dipendente rappresenta, nel 2018, il 30,8% della spesa complessiva. Tale percentuale  risulta  sensibilmente  ridotta  rispetto a quella del 2002 (36,9%), segnalando pertanto una dinamica inferiore a  quella  media. In particolare, il tasso di variazione medio annuo della spesa per i redditi da lavoro dipendente si attesta mediamente al 5,7% nel periodo 2003-2006, si azzera nel periodo 2007-2011 e passa a -0,5% nel periodo 2012-2018.

Il contenimento della dinamica dell’aggregato è sostanzialmente determinato dagli effetti delle politiche di blocco del turn over attuate dalle Regioni sotto piano di rientro e dalle misure di contenimento della spesa per il personale portate avanti autonomamente dalle altre Regioni, anche in relazione alla progressiva attuazione dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria previsti. Negli anni più recenti, la dinamica dell’aggregato risente, in via aggiuntiva, del blocco delle procedure contrattuali nonché della previsione di un limite al riconoscimento di incrementi retributivi al personale dipendente, che non poteva eccedere i livelli fissati dalle leggi, fatto salvo il riconoscimento dell’indennità di vacanza contrattuale.

L’andamento annuale della suddetta voce di spesa è anche influenzato dai criteri di contabilizzazione degli oneri per i rinnovi dei contratti del personale dipendente. La spesa sanitaria di contabilità nazionale, infatti, come detto, in accordo con i criteri del SEC 2010, registra il costo dei rinnovi contrattuali nell’anno di effettiva sottoscrizione degli stessi, in quanto solo a seguito della sottoscrizione del contratto sorge l’obbligazione giuridica al riconoscimento degli aumenti contrattuali nonché di eventuali oneri per arretrati. Ad esempio, nel 2006, il dato di spesa per il personale sconta arretrati per circa 2.000 milioni di euro, originando un incremento rispetto all’anno precedente del 7,9%. Analogamente, nel 2008, insistono sul dato della spesa per il reddito da lavoro dipendente oneri arretrati relativi al contratto del biennio economico 2006-2007, che determinano una variazione annua dell’aggregato pari al 10%. L’incremento registrato nel 2018 è dovuto al rinnovo dei contratti del personale del comparto per il quale, oltre agli oneri di competenza, sono stati registrati anche gli arretrati previsti relativi al biennio 2016-2017. Per il personale dirigente, invece, il rinnovo contrattuale per il triennio 2016-2018 non si è ancora perfezionato.

CONSUMI INTERMEDI (BENI E SERVIZI).

Nel 2018, la spesa per i consumi intermedi rappresenta il 29,1% della spesa complessiva, con un incremento significativo rispetto all’incidenza del 2002 (19%). Tale voce di spesa, pur presentando una progressiva riduzione della dinamica di crescita nel tempo, mantiene tuttavia un tasso di crescita medio annuo significativamente superiore al resto della spesa. In particolare, il tasso passa dal 9,1% del periodo 2003-2006, al 5,7% del quinquennio 2007-2011 e al 2,4% del periodo 2012-2018.

Con particolare riferimento all’ultimo intervallo temporale considerato, la significativa riduzione della dinamica dell’aggregato sconta le vigenti manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi. In particolare, si segnala:

  • la riduzione del 10% dei corrispettivi per l’acquisto di beni e servizi (con esclusione dei farmaci ospedalieri) e dei corrispondenti volumi d’acquisto a decorrere dal 2013 e per tutta la durata residua dei contratti nonché l’obbligo per le aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l’acquisto di beni e servizi (con possibilità di recesso dagli stessi) qualora i prezzi unitari in essi previsti risultino superiori del 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici;
  • la fissazione di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, in misura pari al 4,4% del fabbisogno sanitario standard;
  • la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% fino al 2016 e a decorrere dal 2017 al 6,89% del fabbisogno sanitario standard, ricomprendendo anche la spesa per farmaci acquistati direttamente dagli enti del SSN;
  • la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della

Deve rilevarsi, peraltro, che l’andamento complessivo dell’aggregato sconta la dinamica della componente dei prodotti farmaceutici acquistati direttamente dalle aziende sanitarie, che registra tassi di crescita sostenuti sia a seguito della continua introduzione di costosi farmaci innovativi (specie in campo oncologico) sia per effetto delle politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci attuate in diversi SSR, con conseguente rimodulazione della spesa, dalla farmaceutica convenzionata ai prodotti farmaceutici.

Al netto della componente dei prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno evidenziato una dinamica più contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2012-2018 pari allo 0,8%.

FARMACEUTICA CONVENZIONATA

La spesa per la farmaceutica convenzionata passa da un incremento medio annuo dell’1,3% registrato nel periodo 2003-2006 a un tasso di variazione negativo del 4,4% nel periodo 2007-2011, attestandosi a -3,7% nel periodo 2012-2018. Conseguentemente, il peso percentuale sulla spesa sanitaria complessiva si riduce dal 14,7% del 2002 al 6,6% del 2018.

Tale risultato scaturisce essenzialmente dagli strumenti di monitoraggio e di  governance della spesa per la farmaceutica convenzionata progressivamente introdotti nel tempo. Fra questi, si ricorda, in primo luogo, la previsione di un tetto alla spesa per la farmaceutica territoriale, di cui fa parte la spesa per la farmaceutica in convenzione (fissato all’11,35% dal 2013 al 2016) e di un tetto alla sola spesa  farmaceutica convenzionata al  7,96% a decorrere dal 2017, con un meccanismo di recupero automatico, in caso di  sforamento del tetto, a carico delle aziende farmaceutiche (c.d.  pay-back), dei farmacisti e  dei grossisti.

In secondo luogo è da ricordare la predisposizione di un sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, attraverso le procedure della ricetta elettronica on-line del Sistema tessera sanitaria, gestito dalla RGS.

Unitamente a ciò, l’andamento dell’aggregato di spesa è influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci, con conseguente redistribuzione dei costi fra le voci della spesa farmaceutica convenzionata e della spesa per i prodotti farmaceutici, come già rilevato in precedenza.

RISULTATI DI CONTABILITÀ NAZIONALE PER L’ANNO 2018

Nel 2018, la spesa sanitaria corrente di CN è risultata pari a 115.410 milioni di euro, con un tasso di incremento dell’1,6% rispetto al 2017. Con riferimento  ad alcune  significative componenti di spesa, si evidenzia quanto segue.

REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE

La spesa è pari a 35.540 milioni di euro, in aumento del 2,4% rispetto al 2017. Tale dinamica è imputabile all’aumento connesso al rinnovo contrattuale per il personale del comparto. Sul 2018, oltre all’onere di competenza dell’anno, ricadono, infatti, anche i costi degli arretrati previsti per il 2016 e il 2017. L’incremento della spesa è comunque attenuato dai perduranti effetti positivi derivanti dagli strumenti di governance del settore sanitario introdotti dagli Accordi Stato-Regioni intervenuti in materia, incentrati principalmente sui seguenti fattori:

  • il blocco del turn over in vigore nelle regioni sotto piano di rientro nell’ambito delle manovre di contenimento della dinamica della spesa;
  • le politiche di contenimento delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni non sottoposte ai piani di rientro;
  • gli automatismi introdotti dalla legislazione vigente in materia di rideterminazione dei fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente

CONSUMI INTERMEDI (BENI E SERVIZI)

La spesa è pari a 33.533 milioni di euro, in crescita rispetto al 2017 dell’1,7%. La crescita complessiva dell’aggregato è  determinata  esclusivamente  dalla dinamica della spesa per  l’acquisto  dei  prodotti  farmaceutici  (+6,5%),  in  quanto  la restante componente dei consumi intermedi denota una contrazione (-0,8%).  Tale  contrazione rifletterebbe le misure vigenti di contenimento della spesa per  acquisto di  beni    e servizi, fra le quali:

  • lo sviluppo dei processi di centralizzazione degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione da CONSIP e dalle centrali regionali;
  • la messa a disposizione in favore delle regioni, da parte dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa;
  • la fissazione, in ciascuna regione, di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, pari al 4,4% del fabbisogno sanitario regionale standard.

FARMACEUTICA CONVENZIONATA

  • La spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è pari a 7.581 milioni di euro, in riduzione dello 0,6% rispetto al 2017. Tale risultato conferma la tendenza in riduzione registrata negli ultimi anni, a seguito delle misure di contenimento previste dalla legislazione vigente e, in particolare, della fissazione di un tetto di spesa, con attivazione del meccanismo automatico del pay-back;

DATI RISULTANTI DAL CONTO ECONOMICO DEGLI ENTI SANITARI

PRODOTTI FARMACEUTICI

La spesa per i prodotti farmaceutici, comprensiva sia dei costi per farmaci erogati nel corso dei ricoveri ospedalieri che di quelli per la distribuzione diretta e per conto, è aumentata dal 2002 al 2018 di quasi 9.200 milioni di euro, facendo registrare un aumento medio annuo del 10%).

All’interno dei tre intervalli temporali considerati i prodotti farmaceutici hanno fatto registrare un costante aumento in valore assoluto, ma una contrazione in termini  di  variazione media annua. In particolare, il livello di spesa è aumentato di poco più di 2.000 milioni di euro tra il 2002 e il 2006,  di oltre  3.150 milioni di euro tra il 2006 e il 2011 e di   quasi 4.000 milioni di euro  tra il 2011 e il 2018.  Di contro, le variazioni medie annue nei        tre periodi risultano in diminuzione: 15,8%, 11% e 6%, rispettivamente.

Il peso percentuale della spesa sanitaria per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva mostra un sensibile innalzamento tra l’inizio e la fine della serie storica considerata visto che dal 3,3% del  2002  arriva  al  10,1%  del  2018.

Sulla crescita di tale componente ha influito l’introduzione di farmaci innovativi caratterizzati da prezzi elevati e l’incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci. Quest’ultima ha comportato una ricomposizione della spesa farmaceutica, con conseguente riduzione dei costi per la farmaceutica convenzionata a favore di un incremento di quelli per i prodotti farmaceutici. Nel corso degli anni, in effetti, diversi sistemi sanitari regionali hanno implementato un rafforzamento della distribuzione diretta e per conto dei farmaci a scapito di quella convenzionata. Per quanto riguarda, invece, l’adozione dei costosi farmaci innovativi occorre precisare che questa ha riguardato principalmente la somministrazione di medicinali per la cura dell’epatite C e delle patologie oncologiche.

Il contenimento del tasso di variazione media annua è maggiore nelle regioni sottoposte a piano di rientro per le quali da una variazione media annua del 20,1% del periodo 2003-2006 si passa al 14,6% tra il 2007 e il 2011 per arrivare al  6,3%  nel settennio finale.

Per le regioni non sottoposte ai piani di rientro da una variazione media annua del 13,7% del periodo 2003-2006 si passa al 9,6% del quinquennio 2007-2011 e  si arriva  al 6% tra il 2012 e il 2018.

Le autonomie speciali, da una dinamica media annua del 13,8% del primo periodo considerato, si sono attestate al 5% tra il 2012 e il 2018.

Con riferimento al peso percentuale della spesa per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, le regioni sottoposte ai piani di rientro hanno registrato una crescita leggermente maggiore rispetto ai due cluster rimanenti. Nel primo raggruppamento, in effetti, l’incremento registrato tra il primo e l’ultimo anno della serie storica risulta essere dell’8,3%, mentre con riferimento ai restanti due gruppi di regioni l’aumento riscontrato si attesta intorno al 6% circa.

CONSUMI INTERMEDI DIVERSI DAI PRODOTTI FARMACEUTICI

La spesa per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici è aumentata nel periodo 2002-2018 di quasi 9.500 milioni di euro corrispondenti a un tasso di crescita medio annuo del 3,4%.

Tale componente di spesa ha evidenziato una tendenza alla diminuzione sia in termini assoluti, sia in termini di variazione media annua. Infatti, se tra il 2002 e il 2006 per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici la spesa è aumentata di 5.405 milioni di euro, tra il 2006 e il 2011 è cresciuta di quasi 2.600 milioni di euro per scendere di circa 1.500 milioni di euro nel periodo 2011-2018.

Anche le variazioni medie annue nei tre intervalli mostrano una contrazione continua: dall’8,8% iniziale, si passa al 2,6% per giungere all’1% tra il 2012 e il 2018.

Di contro, il peso percentuale  della  spesa sanitaria per  i consumi intermedi al netto   dei prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva cresce  di  quasi tre punti percentuali tra il primo anno della serie storica (17%) e l’ultimo (19,7%).

La sensibile riduzione del tasso di crescita dell’aggregato nel corso degli ultimi anni è da ricondursi sia alle misure di contenimento della spesa per beni e servizi disposte dalla normativa nazionale, con particolare riferimento a quelle introdotte dal DL 95/2012, sia alle politiche di efficientamento attuate autonomamente dalle regioni, anche attraverso l’introduzione  di  processi  di  centralizzazione  degli  acquisti  ai  sensi  dell’art.   9  del   DL 66/2014.

La tendenziale contrazione della dinamica della spesa si registra anche all’interno dei tre raggruppamenti di regioni identificati. Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro evidenzia, infatti, una costante flessione visto che dal 12,2% del periodo 2003-2006 scende al 4,3% tra il 2007  e il  2011 e allo 0,5% nel  settennio finale.

Più contenuta è risultata, invece, la contrazione per le regioni non sottoposte a piano di rientro per le quali il tasso medio annuo di crescita iniziale (+7,3%) si è ridotto al 2,9% nel secondo intervallo temporale e all’1,1% nell’ultimo.

Tra il 2002 e il 2006 le autonomie speciali presentano lo stesso tasso di crescita media delle regioni non in piano, ma alla fine del periodo fanno registrare una variazione media annua addirittura negativa (-0,3%).

Con riferimento al peso percentuale della spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva le regioni sottoposte ai piani di rientro mostrano un incremento dell’incidenza doppio rispetto a quelle non in piano (4,2% contro 2,1%).

Le autonomie speciali evidenziano, invece, un peso percentuale sostanzialmente stabile nel corso degli anni (+0,2%).

FARMACEUTICA CONVENZIONATA

La spesa per la farmaceutica convenzionata dal 2002 al 2018 è diminuita in valore assoluto di 4.295 milioni di euro, facendo registrare un tasso di riduzione media annua del 2,8% in controtendenza rispetto all’andamento crescente di tutti i restanti aggregati.

Solo tra il 2002 e il 2006 la spesa per la farmaceutica convenzionata ha mostrato valori in espansione, seppur modesti: 554 milioni di euro equivalenti a un incremento medio annuo dell’1,2%. In ognuno dei due successivi intervalli considerati il livello di spesa è sceso di oltre 2.300 milioni di euro corrispondenti a una contrazione media annua di circa il 4%.

Il peso percentuale della spesa sanitaria per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa complessiva si riduce di oltre la metà scendendo dal 15% del 2002  al 6,5% del 2018.

Sul contenimento dei costi di tale componente ha influito sia la previsione di un tetto alla spesa con il conseguente meccanismo di riequilibrio dell’eventuale sfondamento attraverso il pay-back, sia l’accresciuto controllo sulle prescrizioni farmaceutiche attraverso le procedure relative alla ricetta elettronica on-line gestite mediante il sistema tessera sanitaria. Con particolare riferimento agli ultimi anni, il trend dell’aggregato ha risentito anche dell’introduzione, sia nelle Regioni sotto piano di rientro che in quelle non sottoposte ai piani di rientro, di misure di compartecipazione del cittadino alla spesa (c.d. ticket). Unitamente a tali fattori hanno concorso anche una più attenta politica di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, nonché il già descritto rafforzamento della distribuzione diretta dei farmaci attuato in diversi SSR a scapito di quella convenzionata.

L’azione congiunta di tali cause ha fatto sì che la spesa per la farmaceutica convenzionata negli ultimi anni, come già evidenziato, si sia collocata stabilmente al di sotto del livello registrato nel 2002.

Gli andamenti rilevati a livello nazionale trovano riscontro anche nelle dinamiche per i raggruppamenti di regioni considerati.

Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro ha evidenziato un aumento  nel  periodo  2003-2006  (+2%)  e  una  diminuzione  nei  due  intervalli temporali successivi (-3% e -4,5%, rispettivamente).

In modo analogo, le regioni non in piano di rientro fanno registrare un tasso medio annuo positivo tra il 2003 e il 2006 (+0,5%)  e  due  variazioni  negative  successivamente  (-5,6% e -2,6%, rispettivamente).

Anche le autonomie speciali, da un tasso di variazione media annua dell’1% tra il 2002 e il 2006 scendono a -4,4% nel settennio finale.

Relativamente al peso della spesa per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, i tre raggruppamenti di regioni denotano similari diminuzioni dell’incidenza percentuale.

La spesa sanitaria è sotto controllo, ma i beni e servizi “sforano”. Nonostante l’aggregazione della domanda.

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market.

La spesa sanitaria corrente “raffredda”. In contro tendenza i beni e servizi. Nel 2017 + 4,2% sul 2016, contro una previsione iniziale del 3%. Il dato significativo è che l’incremento riguarda anche i “non farmaceutici” con un + 4,1%, il che fa dubitare dell’efficacia delle misure di contenimento della spesa, compresa l’aggregazione della domanda. Sforato il tetto di spesa per i dispositivi medici. L’obsolescenza delle tecnologie rimane elevata.

L’analisi è basata sul rapporto n. 5- 2018 del MEF sulla spesa sanitaria, su quello del 2018 della Corte dei Conti sul coordinamento della finanza pubblica e su altri documenti di parte pubblica.

La dinamica della spesa sanitaria corrente ha subito nel tempo un forte rallentamento.
A fronte di un tasso di crescita medio annuo del 7,4% nel quinquennio 2001-2005, il tasso di crescita del quinquennio successivo scende al 3,1%. Tale andamento si è ulteriormente consolidato nel periodo 2011-2017, dove la spesa sanitaria registra un tasso di variazione medio annuo pari allo 0,1%. Il risultato aggregato riflette, tuttavia, andamenti differenziati delle principali componenti della spesa sanitaria.

Il contenimento della dinamica della spesa sanitaria ha consentito, fra l’altro, la sostanziale stabilizzazione della spesa in rapporto al PIL, nonostante le dinamiche di crescita fortemente ridimensionate per effetto della crisi economica. Infatti, nel periodo 2000-2007, la spesa sanitaria è cresciuta in rapporto al PIL in misura significativa, passando dal 5,5% al 6,4%, pur in presenza di una dinamica di crescita del denominatore del 3,8% medio annuo in termini nominali.
A partire dal 2008, il tasso di crescita del PIL nominale è risultato molto più contenuto e addirittura negativo in alcuni anni. Pertanto, la pur contenuta dinamica della spesa sanitaria non è stata sufficiente ad evitare che la stessa crescesse in rapporto al PIL, attestandosi al 7,1%, negli anni più acuti della crisi. Dal 2011, il rapporto scende di qualche decimo di punto percentuale e, nonostante la bassa crescita economica mediamente registrata nel periodo, si attesta al 6,6% nel 2017.
Tra 2013 e 2017 1a spesa SSN è cresciuta in media dello 0,9 per cento ogni anno in termini nominali, tasso inferiore alla crescita del prodotto (1,3 per cento in media nel periodo).
Tutte le regioni si trovano in sostanziale equilibrio finanziario una volta contabilizzate le entrate fiscali regionali a copertura della spesa sanitaria.
Continua ad essere consistente il contributo della spesa del personale al mantenimento di un profilo di crescita della spesa complessiva molto limitato: in riduzione fino al 2016 (la flessione in termini nominali è 6 punti percentuali tra 2010 e 2016), conosce una solo lieve ripresa nel 2017 in attesa del rinnovo dei contratti.
Positivo l’andamento anche delle altre voci di spesa del SSN. Esse decrescono, come la farmaceutica convenzionata e gli altri servizi sanitari, o sono sostanzialmente stabili, come nel complesso appaiono le prestazioni rese dai privati accreditati. L’unica voce in significativo aumento è la spesa per beni e servizi, che risente soprattutto della crescita della spesa farmaceutica ospedaliera e di quella per i dispositivi medici.
Si continua, tuttavia, a contrarre la spesa per investimenti infrastrutturali e tecnologici. Anche nel 2017 si registra una flessione di oltre il 5 per cento dei pagamenti: alla riduzione si accompagna la conferma di un tasso medio di obsolescenza delle tecnologie a disposizione nelle strutture pubbliche e accreditate. Come si evince dal recente il Rapporto del Ministero della salute, nonostante il lieve miglioramento rispetto al 2016, circa un terzo delle apparecchiature è operativo da più di 10 anni e la diffusione di queste tecnologie presenta rilevanti differenze tra aree territoriali.

Analisi degli andamenti per componente di spesa

Il rallentamento delle dinamiche di crescita della spesa sanitaria, fino a un sostanziale azzeramento del tasso medio annuo dell’ultimo periodo, ha, di fatto, interessato, tutte le principali componenti di spesa ed è in larga parte spiegato dalla progressiva implementazione del sistema di governance e del quadro normativo di riferimento. Tuttavia, l’intensità con cui tale processo si è prodotto nel tempo risulta notevolmente differenziata per componente di spesa, sia con riferimento all’effetto di contenimento complessivo nell’intero periodo analizzato che in termini di profilo temporale. Ciò ha determinato, fra l’altro, una significativa ricomposizione dell’incidenza delle singole componenti di spesa rispetto all’aggregato complessivo.

Redditi da lavoro dipendente.

La spesa per i redditi da lavoro dipendente rappresenta, nel 2017, il 30,7% della spesa complessiva. Tale percentuale risulta sensibilmente ridotta rispetto a quella del 2000 (39,8%), segnalando pertanto una dinamica inferiore a quella media. In particolare, il tasso di variazione medio annuo della spesa per i redditi da lavoro dipendente si attesta mediamente al 4,7% nel periodo 2001-2005, passa al 2,1% nel periodo 2006-2010 e al -1,2% nel periodo 2011-2017.
Il contenimento della dinamica dell’aggregato è sostanzialmente determinato dagli effetti delle politiche di blocco del turn over attuate dalle Regioni sotto piano di rientro e dalle misure di contenimento della spesa per il personale portate avanti autonomamente dalle altre Regioni, anche in relazione alla progressiva attuazione dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria previsti. Negli anni più recenti, la dinamica dell’aggregato risente, in via aggiuntiva, del blocco delle procedure contrattuali nonché della previsione di un limite al riconoscimento di incrementi retributivi al personale dipendente, che non poteva eccedere i livelli fissati dalle leggi, fatto salvo il riconoscimento dell’indennità di vacanza contrattuale.

Consumi intermedi (beni e servizi).

Nel 2017, la spesa per i consumi intermedi rappresenta il 28,9% della spesa complessiva con un incremento significativo rispetto all’incidenza del 2000 (18,7%). Tale voce di spesa, pur presentando una progressiva riduzione della dinamica di crescita nel tempo, mantiene tuttavia un tasso di crescita medio annuo significativamente superiore al resto della spesa.
In particolare, il tasso passa dal 9,7% del periodo 2001-2005, al 6,3% del quinquennio 2006-2010 e al 2,6% del periodo 2011-2017.
Con particolare riferimento agli ultimi sette anni, la significativa riduzione della dinamica dell’aggregato sconta le vigenti manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi. In particolare, si segnala:
la riduzione del 10% dei corrispettivi per l’acquisto di beni e servizi (con esclusione dei farmaci ospedalieri) e dei corrispondenti volumi d’acquisto a decorrere dal 2013 e per tutta la durata residua dei contratti nonché l’obbligo per le aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l’acquisto di beni e servizi (con possibilità di recesso dagli stessi) qualora i prezzi unitari in essi previsti risultino superiori del 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici;
la fissazione di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, in misura pari al 4,4% del fabbisogno sanitario standard ;
la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% fino al 2016 e a decorrere dal 2017 al 6,89% del fabbisogno sanitario standard, ricomprendendo anche la spesa per farmaci acquistati direttamente dagli enti del SSN;
la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa.
Deve rilevarsi, peraltro, che l’andamento complessivo dell’aggregato sconta la dinamica della componente dei prodotti farmaceutici acquistati direttamente dalle aziende sanitarie, che registra tassi di crescita sostenuti sia a seguito della continua introduzione di costosi farmaci innovativi (specie in campo oncologico) sia per effetto delle politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci attuate in diversi SSR, con conseguente rimodulazione della spesa, dalla farmaceutica convenzionata ai prodotti farmaceutici.
Al netto della componente dei prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno evidenziato una dinamica contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2011-2017 pari all’1%.

La spesa per le prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market risulta scomposta nella spesa per la farmaceutica convenzionata, per l’assistenza medico-generica da convenzione e per altre prestazioni sociali in natura da privato. Tali componenti presentano caratteristiche e dinamiche anche significativamente diverse fra loro e, pertanto, verranno analizzate distintamente.

Farmaceutica convenzionata.

La spesa per la farmaceutica convenzionata passa da un incremento medio annuo del 6,3% registrato nel periodo 2001-2005 ad un tasso di variazione negativo del -1,6% nel periodo 2006-2010, il quale si accentua nel periodo 2011-2017, attestandosi al -5%. Conseguentemente, il peso percentuale sulla spesa sanitaria complessiva si riduce dal 12,8% del 2000 al 6,7% del 2017.
Tale risultato scaturisce essenzialmente dagli strumenti di monitoraggio e di governance della spesa per la farmaceutica convenzionata progressivamente introdotti nel tempo. Fra questi, si ricorda, in primo luogo, la previsione di un tetto alla spesa per la farmaceutica territoriale, di cui fa parte la spesa per la farmaceutica in convenzione (fissato all’11,35% dal 2013 al 2016) e di un tetto alla sola spesa farmaceutica convenzionata al 7,96%a decorrere dal 2017, con un meccanismo di recupero automatico, in caso di sforamento del tetto, a carico delle aziende farmaceutiche (c.d. pay-back), dei farmacisti e dei grossisti.
In secondo luogo è da ricordare la predisposizione di un sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, attraverso le procedure della ricetta elettronica on-line del Sistema tessera sanitaria, gestito dalla RGS.
Unitamente a ciò, l’andamento dell’aggregato di spesa è influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci, con conseguente redistribuzione dei costi fra le voci della spesa farmaceutica convenzionata e della spesa per i prodotti farmaceutici, come già rilevato in precedenza.

Assistenza medico-generica da convenzione.

La spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione passa da un incremento medio annuo del 9,9% nel periodo 2001-2005 a un incremento dell’1,6% nel periodo 2006-2010. Nel periodo 2011-2017, l’aggregato di spesa ha ridotto la dinamica di crescita, registrando un tasso medio annuo negativo (-0,6%). Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è stato pari al 5,9% sia nel 2000 che nel 2017.

Altre prestazioni sociali in natura da privato.

La spesa per le altre prestazioni da privato ricomprende gli acquisti di prestazioni ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative, protesiche, psichiatriche e altre prestazioni da operatori privati accreditati con il SSN. L’aggregato passa da un incremento medio annuo dell’8,5%, nel periodo 2001-2005, ad un incremento medio annuo del 4% nel periodo 2006-2010, per poi rallentare nel periodo 2011-2017 con un tasso di crescita medio annuo dell’1,1%. La dinamica dell’aggregato resta tuttavia sensibilmente superiore a quella della complessiva spesa sanitaria, per cui l’incidenza relativa incrementa dal 18,8% del 2000, al 20,7% del 2010 e, infine, al 22,2% del 2017.
L’andamento dell’aggregato riflette il miglioramento del sistema di regolazione dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, in particolare nelle regioni sottoposte a piano di rientro. Tale regolazione si è realizzata essenzialmente attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei relativi contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale. La dinamica dell’aggregato sconta, inoltre, le misure di contenimento della spesa per prestazioni specialistiche e ospedaliere acquistate da operatori privati introdotte con il DL 95/2012. Sconta inoltre gli effetti dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria con particolare riferimento al potenziamento dell’assistenza territoriale.

Risultati per l’anno 2017

Nel 2017, la spesa sanitaria corrente è risultata pari a 113.599 milioni di euro, con un tasso di incremento dell’1,1% rispetto al 2016. Con riferimento alle singole componenti di spesa, si evidenzia quanto segue.

Redditi da lavoro dipendente.

La spesa è pari a 34.917 milioni di euro, sostanzialmente stabile rispetto al 2016. Tale dinamica conferma gli effetti positivi derivanti dagli strumenti di governance del settore sanitario introdotti dagli Accordi tra lo Stato e le Regioni intervenuti in materia. L’invarianza osservata nel 2017 è influenzata dai seguenti fattori:
il blocco del turn over in vigore nelle regioni sotto piano di rientro nell’ambito delle manovre di contenimento della dinamica della spesa;
le politiche di contenimento delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni non sottoposte ai piani di rientro;
gli automatismi introdotti dalla vigente legislazione in materia di rideterminazione dei fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente cessato.

Consumi intermedi (beni e servizi).

La spesa è pari a 32.823 milioni di euro, in crescita rispetto al 2016 del 4,2%. La dinamica complessiva dell’aggregato è determinata sia dal tasso di crescita della spesa per l’acquisto dei prodotti farmaceutici (+4,4%) sia dall’aumento della restante componente dei consumi intermedi (+4,1%). La dinamica della spesa registrata nei consumi intermedi, al netto della componente farmaceutica, risulterebbe quindi non aver beneficiato pienamente delle vigenti misure di contenimento della spesa per acquisto di beni e servizi, fra le quali:
lo sviluppo dei processi di centralizzazione degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione da CONSIP e dai Soggetti aggregatori;
la messa a disposizione in favore delle regioni, da parte dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa;
la fissazione, in ciascuna regione, di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, pari al 4,4% del fabbisogno sanitario regionale standard .
Nel 2017 la spesa per dispositivi medici è aumentata del 2,3 per cento attestandosi a 5,9 mld di euro e sforando di ben 1 mld il tetto previsto (4,4% del Fsn).
Essi sono così divisi:
dispositivi medici 4.115 milioni
dispositivi medici impiantabili attivi 524 milioni
dispositivi medico-diagnostici in vitro 1.351 milioni
Con riferimento al totale dei dispositivi medici (dispositivi medici, dispositivi medici impiantabili attivi e dispositivi medico-diagnostici in vitro), i dati rilevati nel 2017 a consuntivo mostrano complessivamente una crescita del 2,6% rispetto al 2016. Per quanto attiene le singole categorie i dati mostrano una crescita più marcata (+ 3,2%) dei dispositivi medici rispetto alle altre due tipologie che presentano invece una crescita più lieve rispetto ai valori rilevati nel 2016.

Prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market.

La spesa è pari a 39.561 milioni di euro, sostanzialmente stabile rispetto al 2016. Con riferimento alle principali componenti dell’aggregato, si registra quanto segue:
la spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è pari a 7.605 milioni di euro, in riduzione del 6,1% rispetto al 2016. Tale risultato conferma la contrazione registrata negli ultimi anni, a seguito delle misure di contenimento della spesa farmaceutica previste dalla legislazione vigente e, in particolare, della fissazione di un tetto di spesa37, con attivazione del meccanismo del pay-back;
la spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione è pari a 6.695 milioni di euro, di poco superiore al valore del 2016 (+0,1%);
la spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato (ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative ed altra assistenza) è pari a 25.261 milioni di euro, in aumento del 2% rispetto all’anno precedente. La dinamica di tale componente di spesa risente:
di una migliore regolazione, in particolare nelle regioni sotto piano di rientro, dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, realizzata attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei relativi contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale;dell’effetto delle disposizioni previste dalla normativa vigente sugli importi e sui volumi di acquisto di prestazioni, erogate da soggetti privati accreditati, per l’assistenza specialistica e ospedaliera38.
dagli effetti dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria con particolare riferimento al potenziamento dell’assistenza territoriale.

Altre componenti di spesa. Il livello di spesa è pari a 6.298 milioni di euro, con un decremento del 2% rispetto al 2016.