OMS: decine di migliaia di tonnellate di rifiuti sanitari in più per colpa di Covid-19

A livello globale mancano servizi di gestione sicura dei rifiuti sanitari, soprattutto nei paesi meno sviluppati. Gli ultimi dati disponibili indicano che 1 struttura sanitaria su 3 nel mondo non gestisce in sicurezza i rifiuti sanitari.

Il Rapporto dell’Oms

Decine di migliaia di tonnellate di rifiuti sanitari extra derivanti dalla risposta alla pandemia di Covid-19 hanno messo a dura prova i sistemi di gestione dei rifiuti sanitari in tutto il mondo, minacciando la salute umana e ambientale ed esponendo un disperato bisogno di migliorare le pratiche di gestione dei rifiuti, secondo un nuovo rapporto dell’Oms. L’analisi globale dell’Oms sui Rifiuti sanitari nel contesto del Covid-19: stato, impatti e raccomandazioni, basa le sue stime sulle circa 87.000 tonnellate di dispositivi di protezione individuale (Dpi) che sono state acquistate tra marzo 2020 e novembre 2021 e spedite ai paesi che necessitavano di supporto nella urgente risposta al Covid-19 attraverso un’iniziativa di emergenza congiunta delle Nazioni Unite. L’Oms prevede che la maggior parte di questa attrezzatura sia finita come rifiuto.

Gli autori del rapporto notano che questo fornisce solo un’indicazione iniziale della portata del problema dei rifiuti Covid-19. Non tiene conto di nessuno dei prodotti contro Covid-19 acquistati al di fuori dell’iniziativa, né dei rifiuti generati dal pubblico come le mascherine mediche usa e getta. Sottolineano che sono stati spediti oltre 140 milioni di kit di test, con un potenziale per generare 2.600 tonnellate di rifiuti non infettivi (principalmente plastica) e 731.000 litri di rifiuti chimici (equivalenti a un terzo di una piscina olimpionica), mentre oltre 8 miliardi di dosi di vaccino sono state somministrate a livello globale producendo 144.000 tonnellate di rifiuti aggiuntivi sotto forma di siringhe, aghi e cassette di sicurezza.

Mentre le Nazioni Unite e i paesi si trovavano alle prese con il compito immediato garantire la qualità delle forniture di Dpi, meno attenzione e risorse sono state dedicate alla gestione sicura e sostenibile dei rifiuti sanitari legati al Covid-19. “È assolutamente fondamentale fornire agli operatori sanitari i Dpi sicuri”, ha affermato Michael Ryan, direttore esecutivo del programma per le emergenze sanitarie dell’Oms. “Ma è anche fondamentale garantire che possano essere utilizzato senza un impatto sull’ambiente circostante”. Ciò significa disporre di sistemi di gestione efficaci, compresa la guida per gli operatori sanitari su cosa fare con i Dpi e i prodotti sanitari dopo che sono stati utilizzati.

Oggi, il 30% delle strutture sanitarie (60% nei paesi meno sviluppati) non è attrezzato per gestire i carichi di rifiuti esistenti, per non parlare del carico aggiuntivo di Covid-19. Ciò espone potenzialmente gli operatori sanitari a ferite da punture di aghi, ustioni e microrganismi patogeni, mentre colpisce anche le comunità che vivono vicino a discariche mal gestite attraverso l’aria contaminata da rifiuti in fiamme, scarsa qualità dell’acqua o parassiti portatori di malattie.

“Covid-19 ha costretto il mondo a fare i conti con le lacune e gli aspetti trascurati del flusso dei rifiuti e il modo in cui produciamo, utilizziamo e scartiamo le nostre risorse sanitarie, dalla culla alla tomba”, ha affermato Maria Neira, Direttore, Ambiente, Clima Cambiamento e salute all’Oms.

Il rapporto espone una serie di raccomandazioni per integrare pratiche di smaltimento dei rifiuti migliori, più sicure e più sostenibili dal punto di vista ambientale nell’attuale risposta al Covid-19 e nei futuri sforzi di preparazione alla pandemia e mette in evidenza le storie di paesi e organizzazioni che hanno messo in pratica lo spirito di “costruire tornare meglio”.

Le raccomandazioni includono l’utilizzo di imballaggi e spedizioni eco-compatibili, Dpi sicuri e riutilizzabili (ad es. guanti e mascherine mediche), materiali riciclabili o biodegradabili; investimenti in tecnologie di trattamento dei rifiuti non combustibili, come le autoclavi; logistica inversa per supportare il trattamento centralizzato e gli investimenti nel settore del riciclaggio per garantire che i materiali, come la plastica, possano avere una seconda vita.

La sfida dei rifiuti Covid-19 e la crescente urgenza di affrontare la sostenibilità ambientale, sostiene l’Oms, offrono l’opportunità di rafforzare i sistemi per ridurre e gestire in modo sicuro e sostenibile i rifiuti sanitari. Ciò può avvenire attraverso solide politiche e normative nazionali, monitoraggio e rendicontazione regolari e maggiore responsabilità, supporto al cambiamento comportamentale e sviluppo della forza lavoro e aumento di budget e finanziamenti.

“Un cambiamento sistematico nel modo in cui l’assistenza sanitaria gestisce i propri rifiuti includerebbe un controllo più ampio e sistematico e migliori pratiche di approvvigionamento”, ha affermato Anne Woolridge, presidente dell’Health Care Waste Working Group, International Solid Waste Association (ISWA).

“C’è un crescente apprezzamento per il fatto che gli investimenti sanitari debbano considerare le implicazioni ambientali e climatiche, nonché una maggiore consapevolezza dei co-benefici dell’azione. Ad esempio, l’uso sicuro e razionale dei Dpi non solo ridurrà i danni ambientali causati dai rifiuti, ma farà anche risparmiare denaro, ridurrà le potenziali carenze di forniture e sosterrà ulteriormente la prevenzione delle infezioni modificando i comportamenti”.

L’analisi arriva in un momento in cui il settore sanitario è sottoposto a crescenti pressioni per ridurre la propria impronta di carbonio e ridurre al minimo la quantità di rifiuti inviati in discarica, in parte a causa della grande preoccupazione per la proliferazione dei rifiuti di plastica e il suo impatto su acqua, cibo sistemi e salute umana ed ecosistemica.

La spesa per la sanità nell’anno del Covid e le previsioni per il 2021

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

I dati e le analisi  della Corte dei conti contenuti nel Rapporto 2021 sul coordinamento della finanza pubblica, relativi all’anno 2020. Consumi intermedi su del 13%. I farmaci in acquisto diretto superano il tetto di spesa di 2,7 miliardi. I dispositivi medici sfondano per 1,6 miliardi.   

Come era da attendersi, l’emergenza Covid-19 ha comportato nel 2020 un forte aumento della spesa sanitaria, che ha raggiunto  i 123,5 miliardi, con un incremento di quasi 7,8 miliardi (+6,7 per cento) rispetto al 2019, superiore a quella prevista di oltre 2,6 miliardi. Con improvvisa interruzione del processo di stabilizzazione della spesa registrato negli ultimi esercizi.

Nel 2021 la crescita complessiva è stimata del 3 per cento, portando la spesa al 7,3 per cento del prodotto. L’andamento è guidato dalla spesa per il personale  dipendente e per consumi intermedi (rispettivamente in crescita del 4,6 e del 6,4 per cento).

FOCUS CONSUMI INTERMEDI

I consumi intermedi ammontano nel 2020 a 39.734 milioni, contro i 35.263 milioni del 2019 (+13%). In particolare, l’acquisto di beni passa da 19.227 milioni nel 2019 a 21.417 milioni nel 2020 (+11%). Le manutenzioni da 2.251 milioni nel 2019 a 2.399  milioni nel 2020 (+ 6%).  I servizi appaltati  passano da 5.827 milioni nel 2019 a 6.240 milioni nel 2020 (+7%). I farmaci in acquisto diretto nel 2020 valgono 10.700 milioni, con un incremento del 6,5% sul 2019, e uno sfondamento del tetto di spesa di 2,7 miliardi.

La spesa 2020 per i dispositivi  medici ammonta a 6.842 milioni, con un incremento del 6,4% sul 2019 e uno sfondamento del tetto di spesa di 1,6 miliardi.

Va considerata anche la spesa gestita direttamente dal Commissario straordinario all’emergenza. Oltre 2,4 miliardi sono stati impiegati per l’acquisto di materiali di uso corrente come mascherine, occhiali e altro, forniti alle strutture sanitarie territoriali e utilizzati presso gli ospedali pubblici per erogare il servizio sanitario.

SANITÀ: LAVORI IN CORSO

Il sistema sanitario italiano, nonostante le difficoltà incontrate, ha retto all’impatto della crisi che dal marzo del 2020 ha interessato il nostro Paese. Ciò ha comportato costi importanti, non solo di natura finanziaria, che richiedono che l’attenzione dedicata nell’anno appena passato   a questo settore così fondamentale per il benessere dei cittadini non si riduca.

È ancora presto per fare un bilancio di quale eredità la pandemia finirà per lasciarci. La crisi non si è ancora conclusa e, soprattutto, non è ancora chiaro a quali adattamenti e a quali costi  i nostri sistemi regionali saranno sottoposti in un periodo non breve di “convivenza” con il virus. I dati relativi alla spesa dell’anno registrano, come era da attendersi, una forte crescita; essi mostrano anche come essa abbia subito una ricomposizione per rispondere alle nuove e improvise  necessità.

I costi e i ricavi regionali (desumibili dai conti consolidati del quarto trimestre del 2020, ancora provvisori), mettono in rilievo poi le differenti modalità con cui le regioni hanno risposto alla crisi. Differenze che sono lo specchio di come nell’emergenza ci si sia dovuti muovere puntando sulle opzioni più immediatamente disponibili (a prescindere dalle scelte programmate)         e di come abbiano inciso le condizioni di partenza dei sistemi regionali.

Le differenze nella qualità dei servizi offerti, le carenze di personale dovute ai vincoli posti nella fase di risanamento, i limiti nella programmazione delle risorse professionali necessarie, ma, anche, la fuga progressiva dal sistema pubblico; le insufficienze della assistenza territoriale a fronte del crescente fenomeno delle non autosufficienze e delle cronicità, il lento procedere degli investimenti sacrificati a fronte delle necessità correnti. Guardare oggi agli indicatori alla base del monitoraggio  dei livelli essenziali delle prestazioni consente di mettere a fuoco le condizioni prima della crisi, di comprendere meglio la risposta che è stato possibile dare nell’emergenza e di capire i problemi da cui è necessario ripartire.

Nel 2020 sono state introdotte numerose misure che miravano ad incidere sugli aspetti più   problematici dell’assistenza, imputati soprattutto alle scelte operate negli ultimi anni. Misure dirette ad aumentare le dotazioni di personale delle strutture sanitarie sottoposte sin da inizio della           pandemia ad una forte pressione e che lamentavano già da prima una contrazione del personale a  tempo indeterminato e un crescente ricorso a contratti a tempo determinato o a consulenze che non consentivano di mantenere una adeguata qualità dell’offerta; ad adeguare con immediatezza  la disponibilità di strutture di ricovero in termini di posti letto di terapia intensiva e semi intensiva,  in linea con i numeri crescenti della pandemia; a rafforzare le strutture territoriali dimostratesi più    esposte e fragili a fronte di un fenomeno improvviso e inatteso come quello del Covid; a ridurre gli effetti indesiderati del blocco dell’attività dovuto al lockdown.  Le risorse messe a disposizione sono state rilevanti: oltre 8 miliardi, oltre 3,5 gestiti direttamente dalle regioni.

La dimensione dell’impegno messo in campo trova una immediata rappresentazione  con oltre 83.000 operatori del settore coinvolti, a vario titolo, nell’emergenza, nell’aumento di oltre il 25 % dei medici impegnati a far sì che le strutture di assistenza potessero sopportare questo fenomeno dalla violenza inattesa; nella definizione di nuove strutture, le USCA, che dopo le prime difficoltà hanno rappresentato (non senza differenze regionali) un elemento importante di rafforzamento dell’assistenza territoriale.

Più incerti i risultati ottenuti su altri fronti, come il potenziamento dell’assistenza domiciliare, o nel recupero dell’attività ordinaria sacrificata nei mesi dell’emergenza che rappresenta forse il maggior onere che la pandemia ci obbliga ora ad affrontare.

Lo studio predisposto di recente dal Ministero della Salute segnala efficacemente l’eredità negativa in termini di mancate prestazioni rese sia a livello ospedaliero che ambulatoriale; un fenomeno che riguarda tutte le regioni e su cui poco hanno potuto fare, per ora, gli interventi finanziari a ciò specificamente destinati. Ma dai risultati esaminati emerge anche quanto siano state diverse le capacità di reazione a livello territoriale e come le ripercussioni della pademia siano state amplificate dalle diverse condizioni dei sistemi regionali. I ritardi già evidenti in alcuni                         ambiti li hanno resi più esposti a conseguenze di carattere strutturale.

Ancora poco “quantificati” sono poi i danni che deriveranno dal peggioramento delle condizioni di salute delle parti più fragili della popolazione, soprattutto di quelle con disabilità, per l’impossibilità di mantenere e rispettare gli screening e i tempi per le cure. Sul tema le attenzioni delle associazioni e il monitoraggio reso nell’ambito dell’Osservatorio nazionale screening (ONS) forniscono primi riscontri importanti.

Sono aspetti rilevanti che dovranno guidare ad un impegnativo ridisegno del sistema sanitario. Un sistema che, anche con il forte impulso che verrà dal Recovery plan, sarà chiamato nei prossimi anni a cogliere una opportunità di cambiamento di sicuro rilievo e unicità ma che, per farlo dovrà superare i limiti che finora hanno frenato lo sviluppo e la realizzazione di adeguati investimenti. Un contributo importante potrà venire dalle tecnologie non solo per adeguare e ammodernare le nostre strutture, ma anche nel mettere a disposizione, come stanno facendo l’amministrazione centrale e le regioni, strumenti per una programmazione nell’utilizzo delle risorse attenta alle effettive esigenze dell’assistenza e, quindi, in grado di evitare duplicazioni nell’offerta e inefficienze organizzative.

Ma questo non potrà esimerci dal mantenere l’attenzione sul tema delle risorse da destinare  al settore. Non si può nascondere che la crisi e il conseguente aumento del debito ha aggravato difficoltà che erano già rilevanti e che, in prospettiva, diventano più acute per il crescente squilibrio demografico con un tasso di invecchiamento della popolazione elevato e più bassi indici di natalità. La crisi ha tuttavia anche evidenziato l’esigenza di aumentare strutturalmente alcune componenti della spesa specie sanitaria sia corrente, sia in conto capitale.

Ciò porta a dover riprendere il confronto su temi di rilievo come l’organizzazione di un adeguato sistema di assistenza per il long term care, che è parte integrante di quel processo di ridisegno dell’assistenza territoriale che dovrebbe prendere corpo con l’attuazione del Recovery plan, ma che richiede adeguate scelte anche in stretto collegamento con altre riforme che sono nell’agenda del Governo, come la riforma fiscale.

LA SPESA PER LA SANITÀ NELL’ANNO DEL COVID

Come era da attendersi, l’emergenza Covid-19 ha comportato nel 2020 un forte aumento della spesa sanitaria. Nei dati di contabilità nazionale si registra nell’anno una crescita delle spese  necessarie ad affrontare la pandemia ancora maggiore di quella che era attesa (e scontata nei preconsuntivi della NaDEF dello scorso settembre). A consuntivo, la spesa sanitaria ha raggiunto  i 123,5 miliardi, con un incremento di quasi 7,8 miliardi (+6,7 per cento) rispetto al 2019, superiore a quella prevista di oltre 2,6 miliardi. Cresce, quindi, la sua incidenza in termini di prodotto al 7,5 per cento (e non al 7,2 per cento previsto) rispetto al 6,5 del 2019.

La variazione registrata nell’anno risulta, quindi, molto ampia e segna una improvvisa interruzione del processo di stabilizzazione della spesa registrato negli ultimi esercizi. Le spese per redditi da lavoro (quelli per la produzione diretta di servizi), che nel 2019 erano aumentati di circa il 3,1 per cento anche per la sottoscrizione dei rinnovi contrattuali della dirigenza sanitaria medica e non medica (e dei relativi arretrati), registrano un ulteriore aumento, anche se contenuto  (+1,5 per cento). Ma è soprattutto l’aumento della spesa per consumi intermedi, +12,8 per cento, ad incidere sul risultato complessivo delle prestazioni sanitarie non market che presentano nel complesso una variazione del 9,1 per cento. Si tratta della crescita di 4,2 miliardi di beni per la produzione diretta di servizi, mentre è limitata invece quella per i servizi amministrativi (+200 milioni).

Ha contribuito a tale risultato anche la brusca diminuzione dei ricavi (in riduzione di circa -1,3 miliardi), imputabile in prevalenza alla flessione della domanda di servizi sanitari non Covid (sospensione delle normali visite specialistiche), con relativa riduzione delle entrate per ticket (per circa 500 milioni), quella delle prestazioni di intra-moenia (circa 300 milioni) e la flessione anche delle entrate per mobilità internazionale, ricavi dovuti alle cure di pazienti stranieri (circa – 200). Tutti importi portati in riduzione della spesa.

Più limitato, ma sempre rilevante, il contributo alla variazione della spesa delle prestazioni market (+3 per cento). Un risultato che è frutto di andamenti molto diversi tra le componenti, proprio a ragione della diversa incidenza della pandemia e delle misure assunte per contrastarne la diffusione. Crescono del 3,2 per cento quelle per le prestazioni specialistiche e, soprattutto, del 12,7 per cento le spese per assistenza medico generica, su cui ha inciso, come previsto nel DEF, oltre alla maggiore spesa sostenuta per l’emergenza epidemiologica, il rinnovo delle convenzioni non sottoscritte nel 2019 e gravanti sul 2020.

Si sono invece ridotte le spese per assistenza ospedaliera da privati (-1,25 per cento) e, soprattutto, quella per farmaci (in convenzione) e per l’assistenza riabilitativa (che flettono, rispettivamente, del 3,6 e del 4,6 per cento). Andamenti che hanno compensato almeno in parte gli aumenti,  mantenendo il contributo su livelli più contenuti.

Si tratta di variazioni da ricondurre al rallentamento e, in alcuni periodi, al blocco delle attività di assistenza rese necessarie dalla pandemia e dalle misure per il distanziamento sociale (lockdown). Una volta che sarà superata la fase di emergenza, esso potrebbe essere recuperato e/o richiedere (come in parte avvenuto già nel 2020) l’individuazione di interventi straordinari per il riassorbimento di prevedibili tensioni sul fronte delle liste d’attesa.

Nella lettura dei risultati dell’anno e, soprattutto, nel confronto tra questi e quelli riconducibili alle singole realtà territoriali, va poi considerato che nell’esercizio consistente è stato il ruolo della spesa gestita direttamente dal Commissario straordinario all’emergenza. Sono stati effettuati acquisti per oltre 2,4 miliardi impiegati secondo i primi, limitati, rendiconti disponibili, per l’acquisto di materiali di uso corrente come mascherine, occhiali e altro, forniti alle strutture sanitarie territoriali e utilizzati presso gli ospedali pubblici per erogare il servizio sanitario.

Somme che spiegano circa 1,4 miliardi dell’incremento dei consumi intermedi della gestione diretta.

Nel conto della sanità, ma tra le spese delle amministrazioni centrali, vi sono poi gli acquisti di materiali di uso corrente come mascherine e altri DPI forniti alle scuole. Una attività che incide sui conti della sanità, ed è classificata in termini di contabilità nazionale nelle prestazioni in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market per poco meno di 1 miliardo (942 milioni).

Sulla base dei risultati del 2020 nel DEF 2021 sono state definite di recente le previsioni del settore per il prossimo quadriennio. Nel 2021 la crescita complessiva è stimata del 3 per cento, portando la spesa al 7,3 per cento del prodotto. L’andamento è guidato dalla spesa per personale dipendente  e per acquisti di beni e servizi da produttori non market (rispettivamente in crescita del 4,6 e 6,4 per cento). L’incremento dei consumi intermedi è ricondotto solo in parte alla spesa per i farmaci essendo la quota più consistente dovuta all’acquisto e alla somministrazione dei vaccini.  L’aumento delle spese per redditi sconta le maggiori spese già previste a legislazione vigente per fronteggiare l’emergenza epidemiologica. Solo marginali i recuperi di spesa nelle prestazioni market. L’incremento per l’assistenza medico generica (+2 per cento) risente della maggiore spesa riconosciuta per la somministrazione dei vaccini. Sul dato relativo alle altre forme di assistenza pesa, da un lato, il venir meno delle spese sostenute lo scorso anno dalla Protezione civile e, dall’altro, le norme introdotte con la legge di bilancio che riconoscono ristori fino ad un massimo del 90 per cento del budget assegnato alle strutture private accreditate che hanno sospeso le attività ordinarie. Nel triennio successivo il peso della spesa in termini di prodotto si riduce rapidamente per collocarsi a fine periodo su valori inferiori al 2019 (6,3 per cento del 2024 contro il 6,5 per cento del 2019). Una dinamica, tuttavia, che non sembra riflettere il rinvio delle cure e i ritardi accumulati né le maggiori spese correnti connesse agli investimenti per il potenziamento dell’assistenza sanitaria previsti dal PNRR.

UN PRIMO SGUARDO AI RISULTATI DEI BILANCI REGIONALI DEL 2020

I dati trasmessi dalle regioni al NSIS relativi al 4° trimestre 2020 consentono quest’anno solo una prima lettura degli andamenti per le principali variabili a livello nazionale e dei risultati economici a livello territoriale. I conti economici consolidati restituiscono un’immagine sostanzialmente coerente con quanto rilevato in termini di contabilità nazionale anche tenuto conto dei diversi criteri utilizzati nell’analisi. Nel complesso, i costi delle aziende sanitarie, al netto delle voci economiche (ammortamenti, rivalutazioni e svalutazioni, gestione intramoenia e,  soprattutto, accantonamenti) hanno registrato nel 2020 una crescita del 3,7 per cento.

I risultati dal lato dei costi

I dati relativi ai costi sostenuti nel 2020 dalle amministrazioni regionali evidenziano, nel complesso, una variazione dell’3,7 per cento, di molto superiore a quella registrata nel 2019 (+1,4    per cento).

Le spese di personale aumentano nel complesso del 3,1 per cento. Una crescita attesa che  presenta, però, caratteristiche in parte inattese.

In coerenza con la forte incidenza della crisi (almeno nella prima parte dell’anno) nel Nord del Paese, l’aumento è superiore nelle regioni non in Piano (+3,4 per cento) rispetto a quelle in Piano (+2,7 per cento). Su livelli pressoché coincidenti con le medie quelli del personale sanitario, presentano, invece, variazioni più consistenti i ruoli professionali (+6,5 per cento) e quelli tecnici (+5,5 per cento) con andamenti significativamente al di sopra della media nelle regioni in Piano. Compensa la crescita, la seppur limitata flessione del personale amministrativo (-0,7 per cento) concentrata, tuttavia, nelle regioni in Piano.

Gli acquisti di beni e servizi crescono nell’anno di oltre il 10,4 per cento, raggiungendo  i 35,7 miliardi (l’incremento lo scorso anno era stato solo l’1,2 per cento). Si tratta di un insieme                          composito: gli acquisti di beni, le manutenzioni, gli altri servizi sanitari e non, gli oneri per il godimento di beni di terzi e i servizi appaltati.

La variazione più consistente è registrata nelle regioni non in Piano e, soprattutto, anche in questo caso, in quelle del Nord (+11,3 per cento). Si conferma la presenza di forti differenze tra enti. A fronte della crescita del 18,5 per cento del Veneto e del 22,9 dell’Emilia-Romagna, la Lombardia vede aumentare la spesa meno del 5 per cento (4,7 per cento). Più omogeneo l’andamento al Centro (il 15 in Toscana, il 10 nel Lazio e l’8 -7 in Umbria e Marche) e nel Sud e nelle Isole tutte inferiori al 10 per cento, con variazioni di poco superiore al 2 per cento in Molise   e Calabria.

In tale aggregato la categoria dominante è sicuramente quella dei beni, che presenta una crescita dell’11,4 per cento (lo scorso anno era stata del solo 0,7 per cento). Tutte sopra media le variazioni delle grandi regioni fatta eccezione, come si diceva, per la Lombardia che presenta un incremento del 4,4 per cento.

L’aumento più forte in termini assoluti è quello riconducibile al complesso dei beni sanitari in crescita di 1,7 miliardi (+8,4 per cento). La variazione più consistente a livello aggregato è riconducibile agli acquisti genericamente denominati “altri beni sanitari” il cui valore aumenta rispetto al 2019 di quasi 750 milioni. Crescono del 6,5 per cento gli acquisti diretti di farmaci, anche in questo caso con una forte variabilità: cresce al di sopra del 10 per cento la spesa in Toscana, in Campania e nelle Isole. Sopra media tutte le grandi regioni (tranne il Piemonte) mentre si riduce  in Puglia e nel Friuli. Non va dimenticato che sul risultato complessivo incide il forte calo nell’anno delle entrate da payback ospedaliero (in flessione del 24 per cento), che aumenta la spesa netta di circa 264 milioni rispetto al 2019.

Tra le voci minori, si conferma in forte crescita nell’anno la dinamica della spesa per vaccini che registra un aumento di poco meno del 7 per cento (si era ridotta la spesa nel 2019 del 2,5 per cento), mentre continua ad aumentare ma a tassi più ridotti quella per prodotti dietetici (+ 2,8 per cento del 2020 contro il +10,9 per cento del 2019). Sono due le regioni che hanno registrato la più rilevante crescita della spesa per vaccini: il Lazio che ha visto crescere l’importo di oltre il 27 per cento e la Lombardia (+15 per cento)

Per la farmaceutica convenzionata il tetto di spesa, pari a poco meno di 9,5 miliardi, è stato rispettato: la spesa si è mantenuta al di sotto del limite per circa 1.566 milioni. Nessuna regione presenta eccessi di spesa. In media l’incidenza è del 6,64 per cento. Anche nel 2020 sono sei le regioni che presentano una spesa convenzionata inferiore di oltre 2 punti rispetto al tetto previsto, mentre la sola PA di Bolzano supera i 3 punti

La spesa per acquisti diretti di farmaci, invece, eccede il limite previsto per oltre 2,7 miliardi. Tale importo risulta come differenza tra il dato di tracciabilità trasmesso dalle aziende (esclusi quello di fascia C  a carico del cittadino), al netto dei payback e della spesa che è coperta con il fondo farmaci innovativi     ed oncologici, per un totale di circa 10,7 miliardi, e il tetto previsto (circa 8 miliardi). Lo scostamento rispetto all’obiettivo riguarda tutte le regioni per importi molto differenziati. Sono ben 9 le regioni che segnano scostamenti di oltre 3 punti rispetto al limite (una eccede il limite di 4 punti).

Nel caso della spesa per acquisti diretti per gas medicinali il dato degli esborsi è calcolato sulla base del dato di tracciabilità trasmesso dalle aziende farmaceutiche ma considerando solo le fasce H e A (al netto di quella a carico del cittadino).

La spesa complessiva valida per la verifica del tetto è pari a 239,1 milioni. Nel complesso lo scostamento rispetto al tetto previsto (238,8 milioni) è molto limitato, solo 0,4 milioni. Sono 8 le regioni con eccedenze per poco meno di 37 milioni. Esse compensano le eccedenze di spesa riconducibili essenzialmente a 5 regioni (Sicilia, Puglia, Calabria, Sardegna e Piemonte)

Particolare attenzione merita la spesa per dispositivi medici, aumentata nell’esercizio del 6,4 % (2,4 % nel 2019)

Nella lettura dei risultati va considerato che, in considerazione della situazione di emergenza sanitaria, l’articolo 13 del d.l. 14/2020 ha previsto la possibilità di rimodulare o sospendere le attività di ricovero e ambulatoriali differibili e non urgenti, incluse quelle erogate in regime di libera professione intramuraria.

Tale sospensione ha determinato un minor consumo di alcune tipologie di dispositivi medici, in particolare di quelli impiantabili attivi, seppure bilanciato dall’incremento dei diagnostici in vitro. Un andamento di cui si trova una parziale conferma nei dati riportati nella tavola che segue. Nel complesso, i costi relativi ai primi si riducono del 15,3 per cento mentre quelli per diagnostica in vitro crescono del 30 per cento rispetto al 2019.

I dati mettono in rilievo anche un andamento in parte inaspettato ma che trova conferma nei dati sull’attività ospedaliera: sono le regioni a statuto ordinario del Sud a presentare in media la maggiore flessione dei dispositivi impiantabili (-20,5 per cento) e sempre questi enti a registrare   la minor crescita di quelli diagnostici in vitro (+4,7 per cento).

Sempre riguardo ai dispositivi medici sarà da approfondire il particolare andamento della spesa in Lombardia, regione che è riuscita a compensare la crescita (comunque al di sotto della media) della spesa per dispositivi diagnostici con una flessione di quelli medici e impiantabili.

Si riducono, guardando al complesso della spesa pro capite, le differenze tra i costi sostenuti nelle RSS del Nord rispetto alla media (rimanendo tuttavia superiori al 30 per cento), così come quelle delle regioni centrali, ma si ampliano nelle regioni Meridionali (continentali): 6,3 punti rispetto ai 2,6 del 2019.

Gli altri servizi sanitari crescono del 14,6 per cento. Anche in questo caso, le appostazioni in bilancio non sempre appaiono omogenee tra regioni e si conferma la forte variabilità tra gli enti.

Più limitato l’incremento dovuto a consulenze da privato, 125 milioni, di cui 44 sempre riconducibili alla regione Emilia-Romagna. Frena come era da attendersi in relazione alle difficoltà organizzative connesse alla pandemia, la spesa per formazione, ridottasi nell’anno del 19,3 per cento con flessioni anche superiori al 40 per cento in molte regioni (Veneto, Friuli, Liguria, Molise, Campania e Sardegna). Una flessione del tutto comprensibile in una fase come l’attuale ma che rappresenta anch’essa una eredità negativa della crisi destinata a ripercuotersi sui  prossimi esercizi.

Più limitata la variazione dei servizi non sanitari (+5,9 per cento) legata alle consulenze, collaborazione e al lavoro interinale per prestazioni non sanitarie. Anche in questo caso, il dato complessivo è frutto di andamenti molto differenziati con gli incrementi più significativi in Piemonte, Lombardia, Emilia, Veneto e Toscana e, soprattutto, Lazio e Campania che presentano variazioni superiori al 23 per cento.

Simile l’andamento nell’utilizzo di beni di terzi: la crescita è in questo caso del 5,6 per cento (+67 milioni) ed è relativa, anche in questo esercizio, principalmente ai canoni di noleggio di attrezzature sanitarie, mentre sono in flessione, invece, gli oneri corrisposti per canoni di leasing. I fitti passivi aumentano nel complesso di un importo limitato (+2,4 per cento). Quest’ultimi registrano andamenti diversi tra enti: in flessione le spese nelle regioni Nord- occidentali, cresce la spesa nel Nord-est e nel Centro, mentre registra un calo in tutte le altre regioni del Mezzogiorno.

Nel caso dei canoni di noleggio gli incrementi si concentrano, invece, nelle grandi regioni del Centro-nord: a queste è riferibile oltre il 70 per cento degli aumenti di spesa.

Superiore al 7 per cento è l’incremento di spesa per i servizi appaltati. La variazione di 400 milioni è dovuta principalmente ai servizi di pulizia e al più generico “altri servizi”. L’aumento è di 258,5 milioni ma di cui poco meno della metà (125 milioni) è dovuta alla sola regione Toscana. A queste due principali voci si aggiungono quelle per i servizi informatici (+56,1 milioni), per lo smaltimento rifiuti (+37 milioni) e per i trasporti (+15 milioni) che registrano variazioni in aumento superiori al 15,7 18,9 e 17,3 per cento. Compensano in parte tali aumenti le flessioni dei servizi che più hanno risentito del rallentamento dell’attività delle strutture non legata al Covid. Si tratta in particolare delle spese per le mense e per il riscaldamento, che registrano una flessione in quasi tutte le regioni con un risparmio di spesa rispetto al 2019, rispettivamente, di 62,2 e di 15,4 milioni.

Le prestazioni riconducibili a soggetti market (assistenza sanitaria di base, farmaceutica, specialistica, riabilitativa, integrativa protesica ospedaliera e altre prestazioni) assorbono nel 2020  costi per 39,9 miliardi, in flessione rispetto al 2019 di poco meno dell’1 per cento.

Cresce nell’anno l’assistenza di base a 6,9 miliardi. Si registra un aumento del 3,8 per cento collegato al rinnovo delle convenzioni con i medici di base, che riguarda sia i costi per medici di medicina generale e pediatri di libera scelta che quelli per la continuità assistenziale (che crescono di poco meno del 20 per cento), per la medicina dei servizi, i medici del 188 e altro. Nel complesso, la variazione maggiore è registrata nelle regioni non in Piano (+4,8 per cento) ed in particolare nelle regioni a statuto speciale.

Flette nell’anno la farmaceutica convenzionata: nell’esercizio, la spesa si ferma a 7,3 miliardi, con una riduzione del 3,2 per cento. Un calo che quest’anno è strettamente legato alla lunga fase di emergenza che incidendo sulla mobilità si è accompagnata ad una riduzione dei consumi (come emerge anche dal report dell’Aifa relativo al 2020); un andamento che ha accompagnato, rafforzandoli, i risultati più contenuti dovuti a diversi fattori (farmaci generici, sconti a carico di grossisti e farmacisti) e ha compensato le riduzioni nelle misure di compartecipazione alla spesa dei cittadini attuate in diverse regioni. Nette le differenze tra regioni, senza tuttavia particolari distinzioni tra quelle in Piano e non: agli estremi, le province autonome  in crescita rispettivamente del 5,7 e 8,6 per cento e le Marche e la Calabria in riduzione del 11,3 e del 6,5.

Per la specialistica convenzionata, i costi rimangono sostanzialmente invariati ma con andamenti diversi tra regioni in Piano e non. Le prime registrano una crescita nel complesso del 4,8 per cento mentre le seconde vedono flettere la spesa del 4,4 per cento. Si tratta di andamenti che, tuttavia, sono da ricondurre prevalentemente al Lazio, che tra quelle in Piano segna una crescita della spesa nell’anno del 15,7 per cento, e alla Lombardia, che riduce l’importo del 12,5  per cento.

Nel 2020 sono l’assistenza ospedaliera, quella riabilitativa e quella integrativa che hanno risentito maggiormente del blocco delle attività. Le spese per l’assistenza da Ospedali convenzionati, classificati, IRCCS privati, Policlinici universitari privati e Case di cura private accreditate, registra una flessione del 3,9 per cento. Tale flessione è di poco inferiore al 9 per cento nelle regioni non in Piano mentre conferma una crescita intorno al 2 per cento nelle altre. Sul risultato delle prime pesa in misura significativa la forte riduzione della Lombardia (-15,7 per cento) che più che compensa i risultati in crescita del Friuli e dell’Umbria (rispettivamente +9,8 e + 11,6 per cento). Tra le regioni in Piano, sono gli aumenti del Lazio e della Sicilia (rispettivamente +6,6 e + 18,9 per cento) a più che compensare le flessioni che, pur con intensità molto differenziata, caratterizzano gli altri enti.

Anche gli acquisti di prestazioni di assistenza riabilitativa convenzionata da strutture private accreditate calano nell’anno, in media del 3 per cento. Si tratta di un risultato comune a quasi tutte le regioni (fanno eccezione solo la Lombardia, la Liguria e la provincia di Trento). Sono presenti variazioni particolarmente nette: è il caso dell’Emilia-Romagna che presenta una riduzione di poco meno del 46 per cento della spesa rispetto al 2019, ma anche del Veneto (-19,6 per cento).

La stessa spesa per l’integrativa e protesica si riduce del 5,2 per cento. Sempre con intensità differenti e particolari legate alla struttura di assistenza regionale la flessione della spesa  interessa quasi tutte le realtà territoriali (fanno eccezione solo la provincia di Bolzano e la Valle d’Aosta, nonché il Molise). Nel 2020 il limitato aumento dell’assistenza integrativa assicurata da privati è compensato dal calo della protesica.

L’aggregato “Altre prestazioni” considera quelle relative alle cure termali, alla medicina dei servizi, all’assistenza psichiatrica, all’assistenza agli anziani, ai tossicodipendenti, agli alcolisti, ai disabili, alle comunità

terapeutiche. Si tratta nel complesso di 8,5 miliardi, in crescita del 2,4 per cento. La crescita del 2020 è il risultato di andamenti diversi delle sei principali voci di spesa ricomprese nell’aggregato.

Si tratta, innanzitutto, degli acquisti di prestazioni sociosanitarie, che rappresentano oltre il 50 per cento della spesa, in crescita nel 2020 del 4 per cento. L’aumento di 174 milioni nella spesa complessiva  è concentrato nelle grandi regioni: la Lombardia cresce di poco meno di 76 milioni (+5,6 per cento), il Veneto, l’Emilia-Romagna, la Toscana e il Lazio nel complesso di circa 90 milioni.

Superiori alla media anche gli acquisti per prestazioni di trasporto sanitario (+7,2 per cento); un aumento che registra tassi quasi doppi in Lombardia, Emilia-Romagna e Campania.

Più limitata la variazione nell’esercizio degli acquisti di prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale, che comunque rappresenta oltre un ottavo della spesa: l’aumento si concentra nelle regioni del Centro e soprattutto nel Lazio (+17,1 per cento) e in Umbria (+6,1 per cento).

Solo marginale la crescita delle prestazioni per la distribuzione dei farmaci File F che rappresenta circa il 10 per cento dell’aggregato. Si riduce di più del 40 per cento la quota di questa spesa per i cittadini non residenti. Un andamento da ricondurre anche in questo caso alla crisi sanitaria.

Covid. Nel 2020 è boom importazioni DPI. Cosa abbiamo imparato?

Analisi di Assosistema Confindustria.

Analisi dell’impatto del Covid-19 sull’import/export dei Dispositivi di Protezione Individuale nel 2020

L’import dei guanti protettivi nel 2020 è aumentato del +62% sul 2019, per un valore complessivo pari a più di 500 milioni di euro, mentre l’export dei guanti di protezione prodotti in Italia ha registrato un -6% sul fatturato 2019, pari a 106 milioni di euro.

Per quanto riguarda gli indumenti di protezione (tute, camici impermeabili, camici chirurgici monouso e riutilizzabili), l’import nel 2020 è aumentato del +127% sul 2019, per un valore totale di circa 595 milioni di euro, mentre l’export è di poco inferiore ai 420 milioni di euro, segnando una contrazione del – 36% rispetto al 2019.

Tra le tipologie di DPI contro il Covid-19, quella per la protezione delle vie respiratorie (FFP2, FFP3 e mascherine chirurgiche), ha maggiormente risentito dell’impatto derivante dall’emergenza sanitaria ma è anche la tipologia di DPI che ha registrato un andamento anomalo del mercato, a seguito dei provvedimenti normativi.

Nel 2020 l’import di DPI per la protezione delle vie respiratorie ha registrato un +1424% rispetto al 2019 per un valore di 3 miliardi e 178 milioni di euro (con la Cina come Paese dal quale abbiamo importato più prodotti con una percentuale di quasi il 90%), mentre l’export ha registrato un +111% rispetto al 2019, per un valore di oltre 201 milioni di euro.

“Questo significa che il prodotto italiano sicuro marcato CE viene esportato in Europa, mentre l’Italia importa prodotti realizzati in deroga alle normative e privi della marcatura CE – commenta Claudio Galbiati, Presidente della sezione Safety di Assosistema Confindustria – tale contraddizione è conseguenza di due provvedimenti governativi tra loro contrastanti. Il decreto Cura Italia a marzo 2020 ha autorizzato l’immissione sul mercato di prodotti in deroga alle normative comunitarie spianando la strada ad una massiccia importazione di DPI provenienti dai paesi extraeuropei, in particolare dalla Cina, accompagnati da certificati non regolari, rilasciati da presunti enti ed organizzazioni, non in possesso del dovuto accreditamento in materia di DPI. Al tempo stesso, l’agevolazione finanziaria di Invitalia di 47 milioni di euro ha stimolato gli investimenti delle aziende italiane che hanno ampliato e riconvertito i propri impianti e stabilimenti per aumentare la produzione di DPI”.

Alla luce di queste statistiche nasce la denuncia dell’Associazione di ritenere ormai priva di fondamento la logica di autorizzare prodotti non marcati CE, data la possibilità di poter fare affidamento su prodotti nazionali ed europei regolarmente certificati e conformi agli standard di sicurezza comunitari.

L’import indiscriminato dei DPI, oltre a rappresentare un rischio per la salute e la sicurezza di tutti gli utilizzatori, comporta inevitabilmente un peggioramento della situazione di mercato delle aziende italiane ed europee in quanto produce anche una drastica riduzione dei prezzi dei DPI, impensabili da sostenere per un’azienda italiana o europea. I prezzi fuori mercato, infatti, con i quali vengono commercializzati tali DPI sono dovuti, perlopiù, al risparmio derivante dalle diverse procedure di verifica della conformità che devono seguire i dispositivi certificati e rispondenti alla normativa di prodotto comunitaria, oltre al risparmio sul reperimento delle materie prime e al costo del lavoro.

“A fronte di numerose interrogazioni parlamentari anche da parte di esponenti della maggioranza – continua Galbiati – non c’è stata risposta da parte del Governo e del Ministero della Salute. Al momento, infatti, non vediamo provvedimenti per la tutela del mercato e dei produttori italiani. Anzi, il recente DL del 22 aprile 2021 n. 52 proroga, addirittura, l’immissione in deroga di Dpi nel nostro Paese al 31 luglio 2021. Ancor più grave se pensiamo che Germania, Spagna, Regno Unito e Belgio non si avvalgono più dell’immissione in deroga, mentre Francia e Paesi Bassi lo stanno per fare”.

I produttori e distributori di DPI di Assosistema Confindustria hanno accolto l’invito del Governo a potenziare la produzione nazionale di DPI, investendo in nuovi stabilimenti e linee produttive e sono pronti a garantire una catena di approvvigionamento e fornitura di materiale solida per la sicurezza di tutti.

Dal sito dell’Agenzia delle dogane apprendiamo che, da inizio dell’emergenza sanitaria ad oggi risultano essere stati sdoganati DPI (FFP2 e FFP3) per un numero complessivo pari a 769.410.000. Se si considera che a chiusura 2020, lo stesso dato era pari a 344.579.045, si rileva che, in soli 4 mesi, il dato 2021 di import di DPI, risulta già aver superato del +120.50% i valori del 2020.

“Con l’obiettivo di ottenere un mercato competitivo e sano abbiamo avviato un confronto con la struttura del Commissario straordinario Figliuolo e con il Mise – conclude Galbiati – In particolare, abbiamo chiesto: l’abolizione del processo di autorizzazione in deroga dei DPI non marcati CE; un quadro chiaro sui quantitativi dei DPI necessari al settore sanitario ed industriale per la gestione dell’emergenza ad oggi e per il dimensionamento delle scorte strategiche per il futuro e, infine, un coordinamento delle autorità di sorveglianza ed un rafforzamento dei controlli sui prodotti immessi. Siamo ora in attesa di risposte concrete”.

Appalti e Coronavirus

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

I contratti pubblici nel I quadrimestre 2020 e la spesa specifica per l’emergenza sanitaria

Il mercato dei contratti pubblici subisce complessivamente , a causa del Covid-19, la prima flessione dopo 3 anni di incremento: il valore economico delle gare cala più del loro numero, aumentano tuttavia per numero i contratti per le forniture, con prevalenza di procedure derogatorie in urgenza.  Le procedure avviate prima e durante l’emergenza non subiscono uno stop. Il tasso di gare annullate è in linea con gli anni precedenti.  La spesa specifica per l’emergenza  sanitaria ammonta per il periodo marzo-aprile 2020 a quasi 5,8 miliardi di euro ed è gestita per il 78% a livello centralizzato.  Al 93% fuori dall’evidenza pubblica.

I dati emergono dal rapporto quadrimestrale dell’ANAC relativo alle procedure di affidamento perfezionate di importo pari o superiore a 40.000 euro nel periodo gennaio- aprile 2020,  e da una indagine sulla spesa specifica per la pandemia del periodo mrzo-aprile 2020

Andamento generale degli appalti

Nel periodo di riferimento, si registrano 48.792 lotti di gara avviati, per un importo complessivo a base d’asta pari a 46,2 miliardi di euro, in calo rispettivamente del -3,9% e del -17,5% rispetto all’analogo periodo del 2019. Se si eccettua il 3° quadrimestre 2018 in cui ci fu un calo nel valore delle gare, è la prima volta dal 2017 che si verifica una diminuzione tendenziale nelle gare pubbliche. Se guardiamo alla tipologia di contratto (lavori, servizi, forniture), vi è stato un calo generalizzato sia nel numero di procedure che nel valore, ad eccezione del numero di forniture che è cresciuto del 25,7%, come probabile conseguenza della corsa all’acquisto di farmaci, mascherine, DPI, strumentazioni ospedaliere etc. nel pieno dell’emergenza Covid-19. Per quanto riguarda la scelta del contraente, si conferma una prevalenza delle procedure “derogatorie”: 2 gare su 3 sono aggiudicate tramite affidamento diretto o procedura negoziata senza previa pubblicazione del bando, per un valore complessivo pari a circa un terzo dell’intero mercato. Infine, è stato approfondita la situazione di quelle procedure che, a fine aprile, non risultavano “perfezionate”, per le quali cioè non era stato ancora pubblicato il bando, o inviata la lettera d’invito o emessa la determina a contrarre: l’obiettivo era capire se queste procedure, avviate poco prima o durante il lockdown, avessero dato luogo a gare vere e proprie o fossero state annullate a causa dell’emergenza. La percentuale di mancato perfezionamento si è rivelata in linea (circa 10%) con quella storica, segno che le Amministrazioni hanno continuato ad operare pur nelle enormi difficoltà del periodo.

Dal raffronto emerge quindi che, rispetto ai dati presentati nel documento “L’Autorità e l’emergenza COVID-19”, quasi il 90% dei lotti che, all’epoca, risultavano ancora in lavorazione, sono stati poi perfezionati nei 4 mesi successivi contestualmente alla progressiva uscita dalla situazione di lockdown: il tasso di perfezionamento è assolutamente in linea con quello storicamente riscontrato nei periodi di operatività ordinaria.

I dati che seguono riguardano  le procedure di affidamento di importo uguale o superiore a 40.000 euro nei settori ordinari, nel periodo gennaio-aprile 2020. 

Le forniture, con 18.461  CIG perfezionati, pari al 37,8% del totale, rappresentano la tipologia di affidamento numericamente prevalente.  Stesso andamento in termini di valore. 17, 6 miliardi di euro, pari al 38% del totale. Nello stesso periodo sono stati perfezionati 9.255 CIG di lavori e 14.032 CIG di servizi. I valori corrispondenti sono stati rispettivamente di 6,2  e 13,9 miliardi di euro.

Raffronto 2019 -2020

Per tutte le tipologie di contratto i CIG perfezionati nel gennaio aprile 2020 sono stati 41.748, il 2,5% in meno dello stesso periodo del 2019 (42.798).  Più marcato il differenziale in meno in termini di valore: 37,6 MD contro 46,7 MD  (-19,3%)  Crescono i CIG relativi alle forniture (18.461 contro 14.077 (+31,1%), a fronte di una sensibile contrazione in termini di valore: 17,6 MD contro 22,6 (-22%)

Relativamente alle fasce di importo, si contrae la fascia tra 40.000 e 150.000 euro, sia in termini di numero di procedure che di valore (rispettivamente – 10,6% e – 8,2%), mentre crescono in numero e in valore le fasce tra 150.000 e 5.00.000 di euro.  Crollo del 40% dei contratti di valore superiore a 25.000.000 di euro.

Circa le tipologie di procedura, si dimezzano in termini di valore le procedure aperte, mentre incrementano del 48,8% le procedure negoziate senza bando, per un valore che supera i 10 MD. Gli affidamenti diretti incrementano in termini di valore del 21,1%. La correlativa rilevante diminuzione numerica dei CIG ( – 44,5% ) evidenzia il sensibile incremento del valore unitario di tali  affidamenti. 

La sanità pubblica contrattualizza,   nel periodo di riferimento,  6,4,  MD  così distribuiti:  Agenzie Regionali Sanitarie 0,3 MD – ASL  3,1 MD – Aziende Ospedaliere 1,4  MD –  Centrali di committenza/settore sanità  1,6 MD. 

La spesa specifica per l’emergenza nel periodo marzo-aprile 2020

La spesa complessiva individuata ammonta per il periodo marzo-aprile 2020 a quasi 5,8 miliardi di euro, derivante per il 94,1% da procedure di importo pari o superiore ai 40.000 euro (CIG) e per il 5,9% da procedure di importo inferiore ai 40.000 euro o sottoposte soltanto agli obblighi di tracciabilità (smart-CIG). Il numero totale di procedure di affidamento o acquisto ammonta ad oltre 61.431, rappresentato per il 94,1% da procedure assoggettate ai soli obblighi di tracciabilità e per il 5,9% da procedure d’appalto di importo pari o superiore ai 40.000 euro. L’analisi per tipologia di contratto mostra che l’82% delle procedure riguarda acquisti di forniture che rappresentano anche il 95,3% del valore complessivo.

La distribuzione per categoria merceologica mostra che il 54% della spesa complessiva è riconducibile all’acquisto di mascherine (cui corrisponde un valore di oltre 3 miliardi di euro); il 21,9% della spesa (corrispondente a circa 1,3 miliardi di euro) è attribuibile alla fornitura degli altri dispositivi di protezione individuale (camici, tute, calzari, ecc.). Il 7,3% della spesa è poi riconducibile all’acquisto di ventilatori polmonari e forniture per l’ossigenoterapia ed il 3,1% a tamponi e test diagnostici del Covid-19.

Spesa per settore di appartenenza della stazione appaltante

Il 42,3% del valore complessivo (pari ad oltre 2,4 miliardi di euro) è stato speso da stazioni appaltanti appartenenti al Settore degli Organi Centrali, nell’ambito del quale la quasi totalità della spesa è attribuita al Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure di contenimento e contrasto dell’emergenza epidemiologica Covid19, che ha effettuato affidamenti per circa 2,05 miliardi ed al Dipartimento della Protezione Civile, per una spesa di circa 332 milioni di euro. Il 31,8% della spesa complessiva (pari a 1,8 miliardi di euro) è rappresentata dal Settore della Sanità, mentre il 19% (oltre 1 miliardo di euro) è rappresentata da Centrali di Committenza (non rientranti nel settore sanità): oltre il 60% della spesa di quest’ultimo settore è rappresentata da Consip spa (cui corrisponde un valore di quasi 660 milioni di euro).

La distribuzione della spesa in relazione agli strumenti di acquisto utilizzati

Non essendo rilevata tale informazione in caso di acquisizione di uno smartCIG, questa specifica analisi è effettuata soltanto per i 4.863 contratti identificati da un CIG ordinario, per una spesa complessiva di quasi 5,5 miliardi di euro. Il 60,4% della spesa (circa 3,3 miliardi di euro) deriva da contratti d’appalto; il 37,6% deriva dall’utilizzo di strumenti di aggregazione della domanda (il 29,8%, da accordi quadro ed il 7,8% da convenzioni). Infine l’1,8% della spesa è rappresentato da contratti discendenti da accordi quadro/convenzioni, corrispondenti al 9,4% del totale delle procedure avviate.

Come presumibile, la quasi totalità delle procedure tracciate da smartCIG è rappresentata da un affidamento diretto (92,8%) corrispondente all’87,7% del valore complessivo delle procedure sottoposte alla sola tracciabilità. Le adesioni identificate da smartCIG rappresentano l’1,3% corrispondente al 2,1% della spesa tracciata tramite smartCIG.

Dei contratti identificati con CIG ordinario, quasi il 93% della spesa è stato affidato mediante procedure che non prevedono evidenza pubblica: il 77,8% mediante procedura negoziata senza previa pubblicazione del bando ed il 15,1% mediante affidamento diretto.

Approfondendo l’analisi per classe d’importo dei soli contratti affidati con procedure che non prevedono la pubblicazione di un bando (affidamenti diretti e procedure negoziate senza bando), emerge che sebbene numericamente il 67,3% di esse (pari al 3,2% del valore) è di importo inferiore ai 150.000 euro, l’80% della spesa complessiva corrispondente alle due tipologie di procedure è rappresentato da appalti di importo superiore ai 5 milioni di euro.

La distribuzione della spesa in relazione alla capacità di aggregazione degli acquisti

Al fine di calcolare il valore complessivo della spesa derivante dall’utilizzo di strumenti di centralizzazione sono state prese in esame, oltre a tutte le procedure avviate nei mesi di marzo e aprile 2020 tramite gli strumenti di accordo quadro e convenzione, anche tutte le adesioni avviate nello stesso periodo e discendenti da accordi quadro/convenzioni pubblicati precedentemente al periodo in esame. La spesa derivante dall’utilizzo di strumenti di centralizzazione è pari 2,16 miliardi di euro, pari al 37,3% deltotale della spesa relativa all’emergenza (5,8 mld). Tuttavia, si deve anche considerare che una quota significativa della spesa sostenuta per far fronte all’emergenza è rappresentata dalle procedure di affidamento avviate dal Commissario Straordinario per l’emergenza e dal Dipartimento della Protezione Civile, che complessivamente ammontano a quasi 2,4 miliardi di euro, pari al 41% del totale della spesa relativa all’emergenza. Sebbene tali procedure siano state svolte come contratti d’appalto (e quindi non classificate come strumenti di aggregazione della domanda), esse rappresentano acquisti effettuati a livello centrale ma destinati a soddisfare le esigenze di carattere nazionale. Sulla base di questo presupposto, l’ammontare della spesa centralizzata sale a più di 4,5 mld di euro, pari al 78,4% del totale.

A livello territoriale, le regioni con il più alto grado di incidenza di ricorso all’utilizzo di strumenti di centralizzazione sono la Toscana, in cui per ben il 93,7% della spesa complessivamente sostenuta per l’emergenza si è fatto ricorso alle procedure di centralizzazione, e la Lombardia, in cui la spesa per approvvigionamenti centralizzati rappresenta l’80,9% della spesa complessiva regionale; seguono Liguria con un’incidenza pari al 76,8%, la Campania con il 74,6%, il Piemonte con il 74,1% ed il Veneto con il 67,3%.

Nell’ambito dell’analisi sulla centralizzazione degli acquisti, è interessante esaminare anche l’attività complessiva (in termini di spesa) delle Centrali di Committenza e Soggetti Aggregatori, rappresentata oltre che dalla spesa riconducibile ad accordi quadro e convenzioni avviati, anche dall’ammontare degli acquisti effettuati mediante altre fattispecie contrattuali: spesso infatti le centrali di committenza svolgono gare di appalto per conto di altre singole stazioni appaltanti. Il valore complessivo delle procedure di affidamento avviate da Centrali di committenza e soggetti aggregatori nel periodo emergenziale ammonta a quasi 2 miliardi di euro, pari al 34,5% della spesa complessiva sostenuta per far fronte all’emergenza.

A livello territoriale, la Toscana e la P.A. di Bolzano, sono le regioni caratterizzate dalla maggiore incidenza dell’attività delle centrali di committenza: rispettivamente il 90,7% e l’89,6% della spesa sostenuta per fronteggiare l’emergenza è stata commissionata da centrali di committenza regionali, con la distinzione che la Toscana è caratterizzata dalla netta prevalenza di strumenti di aggregazione della domanda, mentre per la P.A. di Bolzano non sono state rilevate procedure avviate come accordi quadro e convenzioni, ma sembrerebbe piuttosto prevalere il ricorso a centrali di committenza per appalti “su delega”. Seguono, per incidenza di spesa appaltata da centrali di committenza, il Veneto con il 77,5%, la Liguria con il 76,9%, la Lombardia con il 75,1% e la Campania con il 71%. In generale è possibile constatare un’evidente disomogeneità tra le varie Regioni, con ben 7 di esse che hanno fatto ricorso alle centrali di committenza e ai soggetti aggregatori regionali per meno dell’1% della spesa, e 8 che vi hanno fatto ricorso per più del 50%.

La distribuzione della spesa su base regionale e relativi indicatori

Il 55,6% della spesa connessa all’emergenza è stato impegnato a livello centrale, con il 24,2% del totale delle procedure avviate, mentre il restante 44,4% della spesa è stato sostenuto dalle Regioni, pari a circa il 74% degli affidamenti effettuati. Le Regioni che hanno sostenuto la maggiore spesa sono la Lombardia (6,8% della spesa nazionale complessiva), la Toscana (6,5%), Emilia (6,1%), la Campania (5,8), il Piemonte (4,1%) ed il Veneto (3,2%).

La distribuzione regionale della spesa per categoria merceologica.

La quota maggiore di “mascherine” e “ventilatori/ossigenoterapia” è stata acquistata a livello centrale (75,9% della spesa per le prima e 58,1% di spesa per la seconda categoria). Con riferimento alle mascherine, le regioni che hanno speso maggiormente sono la Toscana (212.166.888 euro, pari al 6,8%) e la Campania (127.842.878 euro, pari al 4,1%); per ventilatori e strumenti per l’ossigenoterapia, invece, la Campania è la regione che ha sostenuto la maggior spesa (69.770.528 euro, pari al 16,5% del totale speso per questa categoria merceologica), seguita da Toscana (32.955.118 euro, pari al 7,8%) e Lombardia (17.773.690 euro, pari al 4,2%). Per tutte le altre categorie merceologiche, oltre il 50% degli acquisti, in termini di spesa, è stato effettuato a livello regionale. Nel dettaglio, per i dispositivi di protezione diversi dalle mascherine, il 66,3% della spesa è attribuito alle Regioni. Il valore più alto spetta all’Emilia Romagna (215.476.328 euro, pari al 17%), seguita dalla Lombardia (con una spesa di 206.924.333 euro, pari al 16,3%) e Piemonte (123.720.639 euro, pari al 9,7%). L’acquisto di tamponi, test e strumenti per la diagnosi è stato effettuato quasi totalmente dalle Regioni (ben il 95,4%). Anche in questo caso, la spesa maggiore è stata sostenuta dall’Emilia Romagna (32.207.301 euro, corrispondente al 18% del totale della spesa sostenuta per la categoria). Seguono Veneto con 23.802.114 euro, pari al 13,4%, Piemonte con 13.698.210 euro e pari al 7,7%, Lazio con 13.419.594 euro, corrispondente al 7,5%, Campania, con 11.288.496, pari al 6,4% e Toscana con 10.764.654 euro, pari al 6,1%.

Infine, l’acquisto per prodotti igienizzanti e gli affidamenti per i servizi/lavori connessi alla sanificazione sono stati effettuati a livello regionale rispettivamente per circa il 60% ed il 55%. Con riferimento alle forniture di prodotti igienizzanti, la Lombardia ha effettuato la spesa maggiore (3.757.838 euro, pari al 12%), seguita dal Piemonte (3.401.715 euro, corrispondente all’11%). Per i servizi o lavori relativi alla sanificazione, la maggiore spesa spetta al Piemonte (con 3.829.835 euro ed il 9,8%), seguono Lombardia (2.697.377 euro, pari al 6,9%), Basilicata (2.464.197 euro ed il 6,3%) e Campania (1.995.532 euro, pari al 5,1%)

Approfondendo l’analisi comparativa territoriale, è stata calcolata la spesa pro capite per regione, ottenuta dividendo la spesa complessiva regionale (intendendo la spesa sostenuta dalle stazioni appaltanti di competenza regionale) per popolazione residente al 31/12/2019. Il valore più elevato è rappresentato dalla Toscana, dove l’emergenza ha pesato su ogni residente per un costo pari a 101,19 euro. A seguire, troviamo l’Emilia Romagna, con un costo di circa 78 euro pro-capite, Liguria con 72 euro, Trento con 70,84 euro, Campania e Friuli, rispettivamente 58,33 e 57,13 euro, Piemonte con 54,61 euro e Bolzano con 48,13. Tutte le suddette regioni presentano una spesa pro-capite superiore al valore medio pro-capite sostenuto a livello regionale, pari a 42,61 euro. Le regioni per cui si rileva la minor spesa pro-capite sono invece il Molise (4,79 euro), la Calabria (8,08 euro), l’Umbria (9,94 euro), la Sicilia (12,70 euro), il Lazio (17,21 euro) e la Basilicata (19,96 euro), tutte con una spesa pro-capite inferiore al 50% della media regionale. La spesa pro-capite della regione Toscana è il valore più elevato rispetto alle altre Regioni, ma è anche superiore alla spesa nazionale pro-capite (riferita cioè alla spesa complessiva sostenuta dalla totalità delle stazioni appaltanti, comprese quelle operanti a livello centrale), pari a 96,11 euro.

La distribuzione della spesa pro-capite per regione mostra un’alta variabilità (con un coefficiente di variazione pari al 63%). Lo scopo, quindi,  è quello di verificare l’esistenza di una possibile correlazione tra la spesa e la struttura demografica della popolazione di ciascuna regione: infatti, almeno nel periodo iniziale di diffusione del Coronavirus, le fasce di età più elevate della popolazione sono risultate quelle più vulnerabili. L’indice di correlazione tra il tasso di vecchiaia e spesa pro-capite, pari a 0,2, indica una bassa correlazione tra i due fenomeni.

Si prosegue lo studio con un’analisi comparativa della spesa “proattiva”, intesa come spesa per l’acquisto di dispositivi di protezione e strumenti per il contenimento della diffusione del virus. A tal fine, è stata considerata la spesa effettuata per mascherine e altri dispositivi di protezione, per strumenti per la diagnosi e per gli affidamenti relativi all’igienizzazione e sanificazione.  Tale distribuzione presenta un coefficiente di variazione elevato (pari a 78%) indicando un’alta variabilità intorno alla media dei valori regionali.

Analisi dei dati rilevati dalle stazioni appaltanti

Particolare attenzione è stata dedicata ai dati relativi ai prezzi unitari a base d’asta e a quelli offerti, alle tempistiche di consegna delle forniture, alle eventuali criticità riscontrate dal committente, all’applicazione di penali, alla verifica dei requisiti del fornitore condotta dall’amministrazione e all’eventuale risoluzione del contratto per inadempimento. Deve evidenziarsi che il contesto emergenziale ha determinato uno stravolgimento del mercato dei dispositivi di protezione individuale, soprattutto negli approvvigionamenti di mascherine protettive, alterandone ogni parametro di riferimento rispetto al contesto commerciale pre-pandemia. La crescita esponenziale dei prezzi registrati nel periodo di picco (marzo-aprile 2020) deriva dall’impennata della domanda a fronte di una ridotta capacità produttiva e da speculazioni di mercato. La variabilità dei prezzi dei DPI ha caratterizzato gli affidamenti in esame sull’intero territorio nazionale. Tendenzialmente non si registrano oscillazioni estremamente significative, indice di anomalie suscettibili di particolari approfondimenti istruttori. In ragione della particolare rilevanza e diffusione degli approvvigionamenti di mascherine, l’attenzione è stata incentrata soprattutto su tali DPI. Non a caso le criticità più diffuse si sono registrate proprio su tali dispositivi di protezione (48,72%), soprattutto per ciò che attiene alla tempistica di consegna dei prodotti. A seguire in ordine di criticità sono gli altri DPI (16,8%), i tamponi e reagenti (13,11%), i ventilatori polmonari e l’ossigeno (16,67%), i disinfettanti (9,09%) e altre categorie (7,61%).

In genere i prezzi unitari delle mascherine ffp2 (le più richieste) oscilla tra € 2,20 (PCM-Protezione Civile) e € 7,50 (Regione Lazio), mentre quelle chirurgiche in genere presentano un prezzo unitario che oscilla tra € 0,50 e 0,70. In ordine al rispetto della tempistica di completamento delle forniture si è notato che nella maggior parte dei casi il termine contrattualizzato è stato rispettato dai fornitori. Tuttavia, nei casi in cui è emerso uno sforamento della tempistica di consegna si è trattato per lo più di un ritardo contenuto, tollerato dal committente, e generalmente il ritardo ha trovato giustificazione in cause non sempre dipendenti dal fornitore, quali i blocchi doganali vigenti, trasporti (soprattutto aerei) compromessi dalle restrizioni del periodo emergenziale, ridotta capacità produttiva, carenza di materie prime e altre criticità legate al momento di diffusa crisi a livello mondiale. Non sono tuttavia mancate misure sanzionatorie adottate in alcuni casi, accompagnate dalla risoluzione del contratto per inadempimento. I ritardi registrati in media si assestano in circa 15/25 giorni. In una limitata casistica, inoltre, oltre al ritardo è stata segnalata la mancata consegna, totale o parziale, della fornitura, cui ha fatto seguito la risoluzione contrattuale attivata dal committente. Altre criticità di rilevo riguardano l’esito negativo delle verifiche sul possesso dei requisiti di ordine generale ex art. 80 d.lgs. n. 50/2016 che, in applicazione delle vigenti disposizioni, hanno indotto le amministrazioni appaltanti a procedere con i consequenziali provvedimenti espulsivi e di segnalazione all’Autorità nonché, laddove previsto dalla lex specialis di gara, all’applicazione di penali. In un circoscritto campione di affidamenti è stata rilevata la sopravvenuta necessità di aumentare i volumi della fornitura per esigenze sanitarie con conseguente modifica contrattuale in aumento. In altri casi, ancor più limitati, si è registrata invece la tendenza inversa, ossia l’azzeramento o la riduzione della fornitura (soprattutto di apparecchiature medicali) per sopravvenuto ridotto fabbisogno. Al riguardo si ritiene che tali variazioni siano fisiologiche all’impossibilità di programmare con adeguato anticipo l’approvvigionamento di forniture, stante l’oscillazione imprevedibile del contagio nel periodo di riferimento. Nell’ambito della casistica sottoposta ad esame si rivelano, altresì, procedure andate deserte, affidamenti revocati, difformità qualitative e/o quantitative delle forniture contrattualizzate, procedure annullate per riscontrata inaffidabilità dell’offerente (che non ha fornito idonee garanzie di competenza, nonché di solidità finanziaria) e/o dei prodotti offerti (carenze documentali delle schede tecniche dei dispositivi offerti), verifiche dei requisiti non eseguite o eseguite ex post, forniture non certificate CE, CIG da escludere dal campione di indagine perché riferiti a forniture non riconducibili all’emergenza Covid19. In alcuni casi la gara è risultata ancora in corso ed in altri risulta invece che alcune fasi finali della procedura di affidamento (ad es. verifica dei prescritti requisiti in capo all’affidatario) sono ancora in corso. In limitati casi la disamina effettuata ha rivelato criticità che suggeriscono di fare approfondimenti istruttori, in altri non sono stati forniti nella scheda i dati richiesti e per altri ancora non risulta pervenuta risposta da parte della stazione appaltante. Con riguardo alle segnalazioni pervenute, le criticità emerse, pur se in genere legate a specifici aspetti di interesse dell’esponente, ripropongono in gran parte quelle riscontrate nel corso della valutazione delle risposte fornite dalle stazioni appaltanti coinvolte nell’indagine. In particolare, relativamente alla fase di affidamento gli esponenti contestano il costo eccessivo di alcune forniture (prevalentemente mascherine edaltri DPI) rispetto ai prezzi correnti, gli affidamenti diretti in assenza di indagini di mercato e di una, seppur minima, competizione tra gli operatori del settore, nonché il mancato possesso da parte dell’affidatario della commessa dei necessari requisiti di ordine generale o speciale. Relativamente alla fase esecutiva si rilevano in particolare contestazioni inerenti gli inadempimenti degli affidatari alle disposizioni contrattuali, i ritardi e la scarsa qualità delle forniture o l’assenza di idonee certificazioni che certifichino l’idoneità dei prodotti forniti.

Analisi complessiva della spesa relativa agli affidamenti connessi all’emergenza Covid19 su base nazionale e regionale

Le analisi sulla spesa complessiva per fronteggiare l’emergenza Covid-19 evidenziano il ruolo chiave svolto dal Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure di contenimento e contrasto dell’emergenza epidemiologica, che come stazione appaltante ha gestito procedure per un valore pari a poco più di un terzo (35%) della spesa nazionale: se a questo dato sommiamo l’importo delle procedure svolte dal Dipartimento per la Protezione Civile, osserviamo come il 41,1% della spesa nazionale (circa 2,38 mld di euro) sia passata attraverso questi due soggetti i cui affidamenti, seppur effettuati a livello centralizzato, hanno avuto impatto sulle esigenze di tutta la popolazione italiana.

Gli acquisti a livello centralizzato si sono concentrati soprattutto nell’acquisto di “mascherine” (per il 75,9% della spesa nazionale) e di “ventilatori e altri strumenti per ossigenoterapia” (per il 58.1%), ossia nei settori cruciali della fase più drammatica dell’emergenza anche dal punto di vista delle difficoltà di approvvigionamento. Per le altre categorie merceologiche oggetto dell’indagine, invece, sono state le Regioni a farsi carico della quota maggioritaria della spesa.

Esaminando la distribuzione delle procedure in base alla scelta del contraente utilizzata, escludendo le procedure caratterizzate dall’acquisizione di uno smartCIG, com’era prevedibile si osserva un massiccio ricorso alle procedure che non prevedono l’evidenza pubblica, utilizzate nell’85% dei casi e per il 93% della spesa complessiva:lo sfruttamento delle deroghe al Dl. Lgs. n.50/2016 concesse con l’Ordinanza del Capo della Protezione Civile n. 630 del 3.2.2020 si manifesta negli importi medi di tali appalti, pari a circa 724.000 euro per gli affidamenti diretti e a 1.410.000 euro per le procedure negoziate senza previa pubblicazione del bando. Inoltre, sebbene numericamente il 67,3% di esse (pari al 3,2% del valore) sia di importo inferiore ai 150.000 euro, l’80% della spesa complessiva corrispondente alle due tipologie di procedure è rappresentato da appalti di importo superiore ai 5 milioni di euro.

Il ricorso alla centralizzazione degli acquisti si attesta al 78,4% della spesa complessiva, risultato insperato se consideriamo che spesso il ricorso a centrali di committenza e soggetti aggregatori viene visto come causa di complessità e dilatazione dei tempi, laddove in una situazione emergenziale il fattore tempo è di vitale importanza. In tale fattispecie sono state incluse anche le procedure espletate dal Commissario Straordinario per l’emergenza e dal Dipartimento della Protezione Civile che, sebbene siano state svolte come contratti d’appalto (e quindi non classificate come strumenti di aggregazione della domanda), rappresentano acquisti effettuati a livello centrale ma destinati a soddisfare le esigenze di carattere nazionale. Sussiste una forte variabilità a livello regionale, con ben 7 Regioni che hanno fatto ricorso alle centrali di committenza e ai soggetti aggregatori regionali per meno dell’1% della spesa, e 8 che vi hanno fatto ricorso per più del 50%.

Analisi delle criticità rilevate e proposte di attività di vigilanza ed ispettive su affidamenti specifici

Nell’analisi dei dati acquisiti particolare attenzione è stata dedicata alla rilevazione delle eventuali criticità nella fase di affidamento e di esecuzione, oltre ad un particolare focus rivolto al confronto tra i prezzi unitari rilevati.

In particolare, relativamente a tale ultimo aspetto, è emersa un’elevata variabilità dei prezzi, con particolare riferimento a quelli delle mascherine, spiegabile probabilmente solo in parte con le differenze qualitative dei prodotti e con la situazione di mercato generata dall’emergenza sanitaria. Si è comunque potuto osservare che dopo un’iniziale sensibile crescita dei prezzi in corrispondenza del picco emergenziale, si è innescato un processo di stabilizzazione dei prezzi, presumibilmente attribuibile da un lato all’allentamento dello stato emergenziale, dall’altro all’effetto “calmierante” attribuibile alle ingenti quantità acquistate da alcune importanti stazioni appaltanti, tra cui Consip. Sia pur limitatamente a sole due tipologie di mascherine e a un numero di osservazioni non particolarmente elevato, quindi non necessariamente generalizzabile, è comunque degna di nota l’evidenza che i prezzi pagati dalle stazioni appaltanti che hanno fatto istanza di parere di congruità ai sensi dell’art. 163, comma 9, del D.Lgs. 50/2026, presentano valori medi non di poco inferiori a quelli rilevati con l’indagine. Ciò sembra indicare che le Amministrazioni che si sono trovate di fronte alla necessità di effettuare acquisti in estrema urgenza utilizzando l’art. 163 e che hanno comunicato l’affidamento all’Anac  ai fini del parere, sono riusciti ad ottenere prezzi di acquisto anche migliori rispetto alle altre stazioni appaltanti che hanno utilizzato altre procedure. Un risultato apparentemente sorprendente e controintuitivo, dacché ci si sarebbe aspettati esattamente il contrario, ossia prezzi in somma urgenza mediamente non inferiori e anzi, ovviamente entro certi limiti, giustificatamente superiori rispetto a quelli risultanti dalle altre procedure, con differenze via via crescenti in relazione alla maggiore apertura al confronto concorrenziale sotteso alle diverse procedure.

Le principali criticità di ordine generale rilevate negli affidamenti eseguiti in occasione dell’emergenza COVID19 sono state le seguenti:

– variabilità elevata dei prezzi, con particolare riferimento a quelli delle mascherine;

– frequente esito negativo delle verifiche sul possesso dei requisiti di ordine generale (art. 80 del d.lgs. 50/2016);

– frequente inaffidabilità dell’offerente che non ha fornito idonee garanzie di competenza tecnica e solidità economico-finanziaria;

– frequente mancato rispetto dei tempi previsti per il completamento delle forniture;

– frequente mancato rispetto delle condizioni contrattuali relativamente a difformità qualitative e/o quantitative delle forniture  e, talvolta, conseguente risoluzione contrattuale attivata dalla committenza.

È emerso in modo evidente che l’eccezionale richiesta a livello mondiale e l’estrema necessità di acquisire in tempi strettissimi beni e servizi ha spesso determinato un consistente incremento dei prezzi (in particolare mascherine ed altri DPI). In altri casi, la causa del mancato rispetto dei tempi di consegna delle forniture è talvolta derivata da cause oggettive non dipendenti dal fornitore tra cui blocchi doganali e carenza di materie prime per l’eccezionale richiesta a livello mondiale nel periodo emergenziale. E’ da evidenziarsi il comportamento di alcuni fornitori che, in assenza dei necessari requisiti di ordine generale o delle idonee garanzie tecniche ed economico-finanziarie hanno comunque proceduto ad acquisire commesse, spesso tramite affidamenti diretti disposti dalle stazioni appaltanti, confidando su superficiali o mancati controlli. Medesimo discorso vale per l’acquisizione di commesse di gran lunga superiori alle reali possibilità d’impresa o in assenza di adeguate certificazioni di conformità dei prodotti alle disposizioni sanitarie in materia o di conformità alle disposizioni contrattuali.

Forniture sanitarie. Gli insegnamenti della pandemia da Covid-19

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Il Parlamento dell’UE,  con la risoluzione 2020/2071(INI)del 17 settembre 2020,  traccia linee di intervento per superare le criticità nella disponibilità di medicinali,  aggravatesi a seguito della pandemia da Covid 19.  Nel mirino assetti produttivi e modalità di approvvigionamento.

Superare gli effetti perversi della globalizzazione riportando  produzioni di beni strategici sanitari all’interno dell’UE, anche attraverso premialità negli appalti pubblici, da orientarsi comunque verso aggiudicazioni multi-fornitore e con garanzie di stoccaggi di sicurezza adeguati.  Programmare procedure di acquisto  “congiunte” in ambito UE,  nel quadro di una strategia farmaceutica comune. Nuovi paradigmi, che incidono sulla regolazione internazionale degli scambi commerciali e sulla normativa comunitaria relativa agli appalti pubblici.    

Scenari produttivi e di mercato

Il Parlamento europeo rileva che  l’annoso problema della penuria di medicinali nell’UE è peggiorato in modo esponenziale negli ultimi anni; che l’incremento della domanda globale e la pandemia di COVID-19 hanno ulteriormente aggravato la penuria di medicinali, comportando un indebolimento dei sistemi sanitari degli Stati membri e rischi considerevoli per la salute e l’assistenza dei pazienti, compresa la progressione delle malattie e/o il peggioramento dei sintomi, maggiori ritardi o interruzioni dell’assistenza o della terapia, ricoveri di più lunga durata, una maggiore esposizione a medicinali contraffatti, a errori terapeutici o a eventi avversi che si verificano quando il medicinale mancante è sostituito da un altro, la trasmissione evitabile di malattie contagiose, un notevole disagio psicologico e una maggiore spesa per il sistema di assistenza sanitaria; che agli Stati membri incombe la responsabilità di trovare soluzioni rapide e concrete, anche nel quadro di un coordinamento e di un’azione comuni a livello europeo”. Considera che “i prodotti farmaceutici sono uno dei pilastri dell’assistenza sanitaria e che l’accesso insufficiente ai farmaci essenziali e i prezzi elevati dei medicinali innovativi rappresentano una grave minaccia per la salute della popolazione e la sostenibilità dei sistemi nazionali di assistenza sanitaria.

In molti casi, i prezzi dei nuovi medicinali, segnatamente per i trattamenti oncologici, sono aumentati negli ultimi decenni tanto da raggiungere costi insostenibili per molti cittadini dell’UE. Peraltro, l’industria dei medicinali generici e biosimilari fornisce la maggior parte dei medicinali per i pazienti dell’UE (quasi il 70 % dei prodotti farmaceutici dispensati) e  l’ingresso sul mercato dei medicinali generici e biosimilari rappresenta un importante meccanismo per aumentare la concorrenza, ridurre i prezzi e garantire la sostenibilità dei sistemi sanitari, pertanto il loro ingresso sul mercato non dovrebbe essere ritardato. I produttori di farmaci generici che hanno sede nell’UE possono svolgere un ruolo importante nel soddisfare la crescita della domanda di medicinali a prezzi accessibili negli Stati membri. Si considera che che i medicinali antitumorali, antinfettivi, antidiabetici e per il sistema nervoso rappresentano oltre la metà di quelli per cui si registrano carenze; che i farmaci iniettabili sembrano essere i più vulnerabili al rischio di penuria a causa della complessità del loro processo di produzione. La pandemia di COVID-19 ha messo in evidenza l’importanza di un mercato interno ben funzionante e di catene di approvvigionamento solide per i medicinali e le attrezzature mediche; che occorre un dialogo europeo su come garantirli Iniziative non coordinate a livello nazionale, quali la costituzione di scorte eccessive e le sanzioni, non sono la soluzione corretta e potrebbero comportare un aumento del rischio di carenze di medicinali. A causa della delocalizzazione della produzione, il 40 % dei medicinali finiti commercializzati nell’Unione proviene da paesi terzi, il che si traduce in una perdita di indipendenza dell’Europa sul piano sanitario; che, sebbene l’Europa abbia una solida impronta produttiva, la catena di approvvigionamento fa ricorso massiccio a subappaltatori all’esterno dell’UE per la produzione delle materie prime in considerazione del costo del lavoro inferiore e della presenza di norme ambientali meno rigorose, facendo sì che dal 60 all’80 % dei principi attivi dei medicinali venga fabbricato al di fuori dell’Unione, segnatamente in Cina e in India; che 30 anni fa questa percentuale era pari al 20 %; che, secondo le stime, questi due paesi producono il 60 % del paracetamolo, il 90 % della penicillina e il 50 % dell’ibuprofene di tutto il mondo; che, ad oggi, non è richiesta alcuna etichetta o etichettatura visibile ai pazienti/clienti per i medicinali e i principi attivi relativamente alla loro origine e al paese di fabbricazione; che l’accesso limitato ai principi attivi necessari per la produzione di medicinali generici pone una sfida particolare; che la perturbazione della catena di approvvigionamento globale derivante dalla pandemia di COVID-19 ha messo ancor più in risalto la dipendenza dell’UE dai paesi terzi nel settore della sanità; che la nuova pandemia di coronavirus ha messo in luce anche carenze di dispositivi medici, prodotti medici e dispositivi di protezione.

L’UE continua ad avere un settore produttivo farmaceutico forte, in particolare nel settore innovativo, e che è la terza esportatrice a livello mondiale di prodotti farmaceutici, nell’ambito del commercio mondiale di medicinali; l’offerta di farmaci generici a un costo inferiore in seguito alla produzione al di fuori dell’UE consente di avere medicinali a prezzi accessibili, con effetti sui bilanci dell’assistenza sanitaria degli Stati membri e sull’accesso da parte dei pazienti. E’ importante tutelare e promuovere i siti di produzione esistenti nell’UE e rafforzare il panorama europeo della ricerca.  La massificazione della domanda e la pressione sui prezzi si sono tradotte nella concentrazione dell’offerta di principi attivi, nella diminuzione del numero di operatori per la produzione di prodotti chimici e nell’assenza di soluzioni alternative in caso di problemi, come verificatosi con l’attuale crisi COVID-19.  I  medicinali di rilevante interesse terapeutico e quelli di interesse sanitario e strategico sono insufficienti, i principi attivi farmaceutici poco costosi e semplici da produrre e le scorte di medicinali maturi, essenziali per la salute pubblica, sono carenti; le case farmaceutiche operano sulla base di un metodo “all’ultimo minuto”, che può rendere i produttori vulnerabili agli shock di approvvigionamento laddove vi siano interruzioni impreviste della produzione e della catena di approvvigionamento nonché fluttuazioni della domanda del mercato.

Mancanza di una regolazione farmaceutica armonizzata e distorsioni di mercato

Il differenziale dei prezzi tra Stati membri favorisce le “esportazioni parallele” verso i paesi nei quali i medicinali sono venduti a un prezzo maggiore; le esportazioni parallele possono determinare, in taluni casi, la conseguenza indesiderata di creare interruzioni nell’approvvigionamento in vari Stati membri, contribuendo in tal modo a squilibri di mercato; AB.  considerando che, in assenza di un efficace coordinamento a livello dell’UE, l’inappropriata costituzione di scorte eccessive in taluni Stati membri sta conducendo a squilibri del mercato, inasprendo le penurie di medicinali e riducendo l’accesso dei pazienti di tutta l’UE alle cure di cui necessitano.

Il mancato coordinamento delle misure a livello nazionale si è dimostrato inefficace per far fronte alla crisi della COVID-19 e che sono invece necessari un coordinamento e un dialogo paneuropei; la pandemia di COVID-19 ha evidenziato che il coordinamento tra le istituzioni dell’UE, le autorità di regolamentazione e gli esperti della catena di approvvigionamento farmaceutico è fondamentale per rispondere alle crisi sanitarie e sopperire alle perturbazioni di approvvigionamento, quale la carenza di medicinali; essa ha inoltre dimostrato l’importanza del coordinamento tra le politiche e i servizi dell’UE per reagire prontamente e in modo efficace alle emergenze, nonché per evitare penurie di medicinali e attenuarle qualora si verifichino. Un numero crescente di Stati membri sta cercando di costituire scorte nazionali di forniture mediche e  l’aumento della domanda che ne consegue supera le attuali previsioni di domanda basate sull’esigenza epidemiologica; le impennate improvvise della domanda possono porre sotto notevole pressione i fornitori e far sorgere, di conseguenza, ulteriori sfide in termini di soddisfacimento della domanda in altri paesi.

Inoltre la crisi finanziaria del 2009 ha costretto i paesi europei a introdurre misure insostenibili di contenimento dei costi, come meccanismi di recupero e appalti inefficienti, per ridurre la spesa farmaceutica, con conseguenti ritiri di prodotti e abbandono del mercato da parte di aziende.

Per un verso le restrizioni legate all’assenza di armonizzazione tra le normative degli Stati membri ostacolano la circolazione dei medicinali nel mercato unico, per altro verso un’industria farmaceutica forte, innovativa e competitiva in Europa è un interesse essenziale per l’UE e i suoi Stati membri. Necessita quindi all’industria farmaceutica il giusto quadro giuridico per effettuare ricerche e sviluppare e produrre medicinali all’interno dell’UE. La tutela del brevetto crea un quadro giuridico che è importante per l’innovazione farmaceutica, in quanto fornisce alle imprese incentivi finanziari per coprire i costi di ricerca e sviluppo di nuovi medicinali.

Perseguire l’autosufficienza produttiva per i farmaci  strategici e operare con aggiudicazioni congiunte

Secondo la Commissione, la risposta degli Stati membri alla crisi pandemica causata dalla COVID-19 ha richiesto un incremento significativo della produzione di principi attivi e di medicinali nell’UE.  La situazione richiede una riorganizzazione delle catene di approvvigionamento e delle linee di produzione. Nelle dichiarazioni rese durante un incontro tenutosi il 22 aprile 2020 con i membri della commissione per l’ambiente, la sanità pubblica e la sicurezza alimentare (ENVI) del Parlamento europeo, la commissaria Stella Kyriakides ha sottolineato la necessità di aumentare la produzione di medicinali e il livello di innovazione all’interno dell’UE; che tutti i laboratori farmaceutici di piccole e medie dimensioni costituiscono una risorsa da preservare e un terreno fertile per la ricerca e le scoperte da sostenere, in quanto possono contribuire alla prevenzione della penuria di medicinali.

Il Parlamento nella sua risoluzione dell’8 marzo 2011  e il Consiglio nelle sue conclusioni del 13 settembre 2010 hanno entrambi sottolineato la necessità di introdurre una procedura comune di aggiudicazione congiunta delle contromisure mediche, in particolare dei vaccini pandemici; che la decisione n. 1082/2013/UE del Parlamento europeo e del Consiglio  incoraggia gli Stati membri a trarre vantaggio dalle procedure di aggiudicazione congiunta, purché tali procedure siano precedute da un accordo sull’aggiudicazione congiunta tra gli Stati membri partecipanti.La Commissione ha annunciato l’intenzione di pubblicare, entro la fine del 2020, raccomandazioni per una futura strategia farmaceutica dell’UE;

La Commissione e gli Stati membri sono invitati ad adottare rapidamente le misure necessarie per garantire la sicurezza dell’approvvigionamento dei prodotti sanitari, ridurre la dipendenza dell’UE nei confronti dei paesi terzi e sostenere la produzione farmaceutica locale per i medicinali di forte interesse terapeutico, dando priorità ai medicinali di interesse sanitario e strategico in stretta cooperazione con gli Stati membri. Si chiede alla Commissione e agli Stati membri di elaborare, con l’aiuto delle pertinenti parti interessate, una mappatura dei siti di produzione dell’UE nei paesi terzi e una mappatura in evoluzione, da utilizzare come riferimento, dei siti di produzione esistenti e potenziali nell’UE, per poter sostenere, modernizzare e rafforzare le loro capacità, laddove è necessario, possibile e praticabile. Si  invita la Commissione ad affrontare le questioni legate alla disponibilità, all’accessibilità e ai costi contenuti dei medicinali, alla cooperazione tra le autorità nazionali di regolamentazione, come pure alla dipendenza dell’UE dai paesi terzi per quanto concerne la capacità produttiva, l’approvvigionamento degli API (ApplicationProgramming Interface), e dei materiali di base nel quadro delle sue prossime strategie per il settore farmaceutico e industriale; ritiene che tali strategie debbano prevedere misure normative e incoraggiare la produzione di API e medicinali essenziali in Europa con l’obiettivo di rendere i medicinali disponibili, economicamente accessibili, sostenibili e ugualmente accessibili.

Si esorta la Commissione e gli Stati membri, se necessario per l’interesse pubblico, a prendere in considerazione l’introduzione di misure e incentivi finanziari in linea con le norme sugli aiuti di Stato e le politiche sostenibili in cambio di impegni, proteggere la forte base industriale farmaceutica europea e incoraggiare l’industria a impiantare le proprie attività nell’UE, dalla produzione di API fino alla loro fabbricazione, imballaggio e distribuzione; esorta gli Stati membri a garantire le operazioni esistenti, ad esempio premiando gli investimenti nella qualità dei medicinali e nella sicurezza dell’approvvigionamento; ricorda l’interesse strategico di questo settore e l’importanza di investire nelle imprese europee al fine di diversificare le risorse e incoraggiare lo sviluppo di tecnologie di produzione innovative in grado di migliorare la reattività di tutte le linee di produzione. Si ricorda, in proposito, che tutti i finanziamenti pubblici devono essere subordinati alla piena trasparenza e tracciabilità degli investimenti, ad obblighi di fornitura sul mercato europeo e alla facilitazione dei migliori risultati per i pazienti, anche in termini di accessibilità e costi contenuti dei farmaci prodotti.

Si esorta la Commissione e gli Stati membri a porre in essere il giusto quadro economico per garantire e modernizzare le attuali capacità produttive di medicinali, tecnologia e API in Europa, per esempio premiando gli investimenti nella qualità dei medicinali e nella sicurezza dell’approvvigionamento.

Si sottolinea che un totale rimpatrio delle catene di approvvigionamento medico potrebbe non essere possibile in un’economia globalizzata; si invita la Commissione, gli Stati membri e i partner multilaterali dell’UE, in particolare l’OMS e l’OMC, a istituire un quadro internazionale per garantire la qualità e l’integrità delle catene di approvvigionamento globali al fine di limitare il ricorso a misure protezionistiche dannose.

Si chiede alla Commissione e agli Stati membri di esaminare l’introduzione di piani di prevenzione e gestione armonizzati delle carenze che obblighino l’industria a identificare i medicinali di elevato interesse terapeutico per i quali dovrebbero essere adottate misure preventive e correttive al fine di evitare o di ovviare a qualsiasi interruzione dell’approvvigionamento; ritiene che tali piani debbano includere soluzioni per lo stoccaggio strategico dei medicinali, al fine di garantirne l’approvvigionamento per un periodo di tempo ragionevole, nonché meccanismi di segnalazione trasparenti e permanenti attraverso i quali i pazienti e gli operatori sanitari possano segnalare e anticipare le carenze. Si  esorta la Commissione a elaborare orientamenti per garantire che le iniziative nazionali in materia di costituzione di scorte eccessive siano proporzionate al fabbisogno e non producano conseguenze indesiderate in altri Stati membri;

Valorizzare, nell’ambito dell’”offerta economicamente più vantaggiosa”, le produzioni interne UE

Si rileva che la sicurezza dell’approvvigionamento è un elemento essenziale nella lotta contro la carenza di medicinali e deve essere utilizzata quale criterio qualitativo nel quadro dell’aggiudicazione dei contratti farmaceutici pubblici come pure delle gare d’appalto relative alla fornitura di medicinali, come raccomandato dall’articolo 67 della direttiva 2014/24/UE.  Si sottolinea l’importanza di approvvigionamenti e pratiche di appalto diversificati per i medicinali; si esorta la Commissione, nel contesto della direttiva 2014/24/UE, a proporre rapidamente orientamenti per gli Stati membri, in particolare su come applicare al meglio i criteri dell’offerta economicamente più vantaggiosa, al di là dei soli criteri del prezzo più basso; si propone che anche gli investimenti realizzati per la produzione di principi attivi e medicinali finiti nell’Unione costituiscano un criterio, come pure il numero e l’ubicazione dei siti di produzione, l’affidabilità della produzione, il reinvestimento dei profitti nella R&S e l’applicazione di norme sociali, ambientali, etiche e di qualità;

Prevedere aggiudicazioni multi-fornitore e forniture garantite

Si rileva che le gare d’appalto con un solo aggiudicatario e/o un solo sito di produzione della sostanza di base possono essere un fattore di fragilità in caso di interruzioni dell’approvvigionamento; si invita la Commissione e gli Stati membri a esaminare l’introduzione di procedure d’appalto che consentano di selezionare più aggiudicatari, anche tramite l’aggiudicazione congiunta, concentrandosi sulla produzione all’interno dell’UE e garantendo almeno due diverse fonti per la sostanza di base, per mantenere la concorrenza sul mercato e ridurre i rischi di carenze, assicurando nel contempo cure di qualità e a costi contenuti per i pazienti; chiede alla Commissione, a tal fine, di esaminare la possibilità di creare un quadro legislativo che incoraggi e consenta ai sistemi sanitari di organizzare gare d’appalto che premino le case farmaceutiche che garantiscono la fornitura di farmaci in circostanze difficili.

Si  invita la Commissione e gli Stati membri a esaminare la possibilità di creare uno o più stabilimenti farmaceutici europei senza scopo di lucro e di interesse generale, che siano in grado di produrre medicinali di interesse sanitario e strategico per l’assistenza sanitaria in assenza di una produzione industriale esistente per completare e garantire la sicurezza degli approvvigionamenti e prevenire possibili carenze di medicinali nei casi di emergenza;

Si invita la Commissione, in stretta collaborazione con gli Stati membri, ad adottare un piano europeo per la preparazione alle pandemie onde garantire una risposta europea coordinata ed efficace.

La spesa sanitaria pre-Covid 19. Razionalizzazione o razionamento?

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Spesa sanitaria sotto controllo.  Lo evidenziano i dati del monitoraggio relativo al 2019  e anni pregressi effettuato dalla Ragioneria Generale dello Stato.  Blocchi del turn over, piani di rientro,  investimenti risicati,  acquisti “ al risparmio” di beni e servizi, in nome del contingentamento della spesa pubblica, in ossequio  agli impegni assunti con l’UE, hanno caratterizzato gli ultimi anni di governance del SSN.  Un conto salato, pagato anche con le criticità della fase emergenziale 2020 della pandemia.

Tra il 2009 e il 2018 il personale dipendente del SSN è diminuito di 45.000 unità. Il parco tecnologico è rimasto obsoleto:  nella fase pre-covid oltre il 50% dei ventilatori per la terapia intensiva avevano  più di 10 anni. Nel periodo 2015-2019 il rapporto spesa sanitaria/ PIL  si è mantenuto intorno al 6,5%. Osserviamo che nel 2015 la spesa sanitaria pubblica  nell’UE ammontava al 7,8% del PIL europeo. In otto Stati membri, quelli con cui ci confrontiamo sulle performances  sanitarie,  il rapporto tra spesa sanitaria pubblica e PIL è pari o superiore alla media ponderata dell’UE: Belgio, Danimarca, Germania, Francia, Paesi Bassi, Austria, Svezia e Regno Unito.

Consumi intermedi in frenata

Politiche di spending review e standardizzazione, peraltro non selettive, hanno determinato nel medio periodo un significativo  rallentamento nelle dinamiche di crescita della spesa per consumi intermedi (beni e servizi), pur con una aumenta di incidenza sul paniere totale dei costidi produzione. Nel periodo 2015-2019 i consumi intermedi  sono cresciuti mediamente del 2,2% annuo.  Al netto della componente farmaci in acquisto diretto (che ha dinamiche specifiche, incidenti  anche  sull’andamento della farmaceutica convenzionata territoriale)  l’incremento annuo per consumi intermedi è stato dell’1,8%.  I dati di periodo evidenziano il raffreddamento delle dinamiche incrementali. Dal 2002 al 2006 l’incremento medio annuo è  stato del 8,8%.  Dal 2006 al 2011  del 2,6%. Dal 2011 al 2019 del 1,2%. In particolare, nel 2019 la dinamica di crescita è stata dello 0,3% (anche per effetto della riscossione del pay back farmaceutico relativo a precedenti annualità).

ANALISI DEGLI ANDAMENTI GENERALI

Da oltre un decennio il processo di crescita della spesa sanitaria corrente di CN (contabilità nazionale) è caratterizzato da una decelerazione in larga parte dovuta alla progressiva implementazione del sistema di governance e al quadro normativo di riferimento.

Dopo un’iniziale fase di forte contenimento, negli ultimi anni i tassi di incremento sono sostanzialmente stabili. Dal 2015 al 2019 il tasso di crescita medio annuo è stato pari all’1,2%  implicando un aumento della spesa da poco più di 110 miliardi di euro a quasi 115,5 miliardi di euro. Il tasso di incremento è stato più marcato nell’ultimo biennio rispetto ai due anni precedenti. Nel quinquennio in esame anche il Prodotto Interno Lordo (PIL) ha mostrato una costante crescita anche se con una dinamica opposta rispetto alla quella fatta registrare dalla spesa sanitaria di CN. L’aumento medio annuo dell’1,9% è derivato, infatti, da una maggiore crescita negli anni iniziali rispetto a quella riscontrata nel biennio finale (+2,4% e +1,5%, rispettivamente). L’andamento in controtendenza dei due succitati aggregati ne ha determinato una sostanziale stabilizzazione del rapporto. All’interno dell’orizzonte temporale considerato la spesa sanitaria corrente di CN sul PIL si è, infatti, attestata tra il 6,4% e il 6,6%.

La spesa sanitaria corrente di CN può essere messa in relazione anche con il finanziamento del SSN cui concorre ordinariamente lo Stato . Il confronto tra questi due aggregati è utile a illustrare, in una prospettiva intertemporale, i risultati della governance del settore sanitario in termini di copertura della dinamica della spesa. Dal 2015 al 2019, il finanziamento ordinario del SSN ha evidenziato un andamento simile a quello della spesa sanitaria corrente di CN. A seguito di ciò, il rapporto di quest’ultimo aggregato rispetto al primo ha mostrato una tendenziale invarianza intertemporale collocandosi intorno a 1. Le maggiori differenze tra le due grandezze si sono avute nel 2017, anno in cui il finanziamento è risultato superiore alla spesa di circa 400 milioni di euro, e nel 2019, anno in cui la spesa sanitaria di CN ha superato il finanziamento ordinario di quasi 1.000 milioni di euro.

Analisi degli andamenti per componente di spesa

La spesa sanitaria corrente di CN può suddividersi in quattro diverse componenti: Redditi da lavoro dipendente, Consumi intermedi, Prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market e Altre componenti di spesa. Per una maggiore analiticità, le Prestazioni sociali in natura vengono ulteriormente scomposte in Farmaceutica convenzionata, Assistenza medico-generica da convenzione e Altre prestazioni sociali in natura da privato. Tali ultimi aggregati necessitano, infatti, di un’analisi distinta essendo caratterizzati da peculiarità e andamenti significativamente diversi fra loro. Il contenimento della dinamica di crescita della spesa sanitaria registrato da oltre un decennio ha prodotto riflessi differenziati sulle singole componenti. Alla contrazione della spesa relativa ai redditi da lavoro dipendente e alla farmaceutica convenzionata si è nel corso del tempo associato un aumento degli oneri relativi ai consumi intermedi e alle altre prestazioni sociali in natura da privato.  Negli ultimi anni il processo di rimodulazione dell’incidenza delle singole componenti rispetto all’aggregato complessivo ha, però, subito un sostanziale rallentamento. Le quote percentuali dei singoli fattori di spesa sono ormai caratterizzate da una tendenziale stabilità. L’unica eccezione è rappresentata da consumi intermedi essendo il solo aggregato che, nell’ultimo quinquennio,  ha fatto registrare un aumento del proprio peso relativo superiore a un punto percentuale.

Redditi da lavoro dipendente.

La spesa per i redditi da lavoro dipendente tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno ai 35.500 milioni di euro, equivalente ad un incremento annuo dell’1,2% . A tale tasso di crescita non è corrisposta, però, una quota incrementale in ogni singola annualità. La variazione percentuale registrata nel 2016 e nel 2017 risulta, infatti, essere negativa (-0,7% e -0,1%, rispettivamente). Il decremento in questo biennio è sostanzialmente dovuto al parziale blocco del turn over attuato autonomamente dalle Regioni, alla previsione di un limite al riconoscimento di incrementi del trattamento accessorio nonché al mancato perfezionamento dei contratti del personale dirigente e del comparto, avvenuti solo in seguito. La spesa per i redditi da lavoro dipendente è fortemente influenzata dai criteri di contabilizzazione degli oneri per i rinnovi contrattuali. La CN, in accordo con i criteri del Sistema Europeo dei Conti nazionali e regionali (SEC 2010), registra tali costi nell’anno di effettiva sottoscrizione dei contratti, in quanto solo a seguito del loro perfezionamento sorge l’obbligazione giuridica al riconoscimento degli aumenti stipendiali nonché degli eventuali oneri per arretrati. La variazione percentuale nel biennio 2018-2019 è risultata, invece, positiva, fondamentalmente per l’attribuzione degli incrementi contrattuali. In tale periodo hanno trovato applicazione le norme relative ai rinnovi contrattuali per il triennio 2016-2018. Se, infatti, tra il 2016 e il 2017 è stata riconosciuta al personale dipendente del settore sanitario l’anticipazione contrattuale, nel 2018 sono stati attribuiti gli oneri, comprensivi di arretrati, relativi al rinnovo contrattuale del personale del comparto e nel 2019 sono stati assegnati gli aumenti retributivi alla dirigenza sanitaria medica e non medica. Nel quinquennio in esame il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria si è assestato intorno al 31-32%.

Consumi intermedi.

La spesa per i consumi intermedi tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno ai 33.800 milioni di euro, equivalente ad un incremento annuo del 2,2%. La dinamica di crescita di tale fattore di costo è stata caratterizzata da una tendenziale diminuzione nel corso del tempo: dal 4,2% del 2016 si è giunti, infatti, allo 0,3% nel 2019. Nonostante ciò, il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è salito dal 29% nel 2015 al 30,2% nel 2019. La significativa riduzione della dinamica dell’aggregato sconta le vigenti manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi. In particolare, si segnala:

  • – l’obbligo per le aziende sanitarie di rinegoziare i contratti di fornitura di beni e servizi qualora emergano differenze superiori al 20 per cento tra i prezzi unitari di acquisto e i prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture; 
  • – la riduzione, a decorrere dal 2013, del 10 per cento degli importi e delle prestazioni  relative a contratti in essere stipulati dagli ESL per la fornitura di beni e servizi, eccezion fatta per quelli concernenti l’acquisto di farmaci; 
  • – la fissazione di un tetto per la spesa relativa all’acquisto di dispositivi medici, in misura  pari al 4,4% del fabbisogno sanitario standard, con un conseguente meccanismo automatico di recupero in caso di superamento della soglia individuata (c.d. pay-back) ; 
  • – l’individuazione dal 2017 di un tetto per la spesa farmaceutica per acquisti diretti al  6,89% (di cui 0,20% per acquisti diretti di gas medicinali a partire dal 2019) del fabbisogno sanitario standard, con conseguente meccanismo di recupero automatico a carico delle aziende farmaceutiche in caso di sforamento della soglia individuata (c.d. pay-back); 
  • – la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione  (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa.

L’andamento complessivo dell’aggregato sconta anche la dinamica della componente dei prodotti farmaceutici acquistati direttamente dagli ESL. Quest’ultima registra tassi di crescita sostenuti sia per la continua introduzione di farmaci innovativi ad alto costo sia per effetto delle politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci attuate in diversi Servizi Sanitari Regionali (SSR), con conseguente riallocazione della spesa dalla farmaceutica convenzionata ai prodotti farmaceutici. Al netto della componente dei succitati prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno, infatti, evidenziato una dinamica più contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2015-2019 pari all’1,8%.

Farmaceutica convenzionata.

La spesa per la farmaceutica convenzionata tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno a un livello di 7.800 milioni di euro a cui è corrisposto un decremento annuo del 2,1% . Tale diminuzione si è manifestata in modo più consistente nel 2016 (-1,8%) e nel 2017 (-5,9%), mentre nell’ultimo biennio la decrescita è stata molto più contenuta (-0,6% e -0,2%, rispettivamente). Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è sceso dal 7,5% del 2015 al 6,5% del 2019. Tale risultato scaturisce essenzialmente dagli strumenti di monitoraggio e di governance della spesa per la farmaceutica convenzionata progressivamente introdotti nel tempo. In primo luogo, la previsione di un tetto alla spesa per la farmaceutica territoriale, di cui fa parte la spesa per la farmaceutica in convenzione (fissato all’11,35% dal 2013 al 2016), e di un tetto alla sola spesa farmaceutica convenzionata al 7,96% a decorrere dal 2017, con un meccanismo di recupero automatico (c.d. pay-back) a carico delle aziende farmaceutiche, dei farmacisti e dei grossisti in caso di sforamento di tale soglia. In secondo luogo si ricorda l’operatività del sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, attraverso le procedure della ricetta elettronica on-line del Sistema Tessera Sanitaria, gestito dalla RGS. Unitamente a ciò, l’andamento dell’aggregato di spesa è influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci e della distribuzione per conto, con conseguente redistribuzione dei costi dalla spesa farmaceutica convenzionata e alla spesa per i prodotti farmaceutici, come già rilevato in precedenza.

Assistenza medico-generica da convenzione.

La spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno a un livello di 6.700 milioni di euro, equivalente ad un incremento annuo dello 0,2%.  Come per i redditi da lavoro dipendente, anche la dinamica delle prestazioni medico-generiche da convenzione è influenzata dalle regole di contabilizzazione del SEC 2010, le quali, come detto, prevedono che gli oneri per il rinnovo delle convenzioni ed eventuali arretrati siano imputati nell’anno di sottoscrizione. A seguito di ciò, nel biennio 2016-2017 l’aggregato in esame ha mostrato una sostanziale invarianza (+0,5% e -0,3%, rispettivamente). Nel 2018, invece, ha evidenziato una variazione positiva del 2,2% attribuibile proprio all’imputazione a costo degli oneri per il rinnovo delle convenzioni per il triennio 2016-2018 che hanno previsto la sola corresponsione degli arretrati 2016-2017 e dell’indennità di vacanza contrattuale (IVC) 2010-2015. La diminuzione registrata nel 2019 può fondamentalmente imputarsi al mancato rinnovo delle convenzioni relative all’annualità 2018 per la tornata 2016-2018 nonché quelle relative all’annualità 2019 per la tornata 2019-202122 . Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è sceso dal 6% del 2015 al 5,8% nel 2019.

Altre prestazioni sociali in natura da privato.

La spesa per le altre prestazioni da privato ricomprende gli acquisti di assistenza ospedaliere, specialistica, riabilitativa, integrativa, protesica nonché altre tipologie di assistenza erogate da operatori privati accreditati con il SSN. La spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno ai 25.100 milioni di euro, corrispondente ad un incremento annuo del 2%.  La dinamica di tale componente di spesa ha evidenziato una crescita contenuta solo nel 2016 (+0,5%) visto che dal 2017 al 2019 gli incrementi annui hanno superato il 2%. Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è aumentata dal 22,1% del 2015 al 22,8% nel 2019. Da oltre un decennio, la dinamica di crescita della spesa per altre prestazioni in natura da privato è stata caratterizzata da una tendenziale decelerazione. Tale processo di contenimento è il risultato del miglioramento del sistema di regolazione dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, in particolare nelle regioni sottoposte a piano di rientro. Tale regolazione si è realizzata essenzialmente attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei relativi contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale. La dinamica dell’aggregato sconta, inoltre, le misure di contenimento della spesa per prestazioni specialistiche e ospedaliere acquistate da operatori privati introdotte con il DL 95/2012 e successive integrazioni nonché gli effetti dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria con particolare riferimento al potenziamento dell’assistenza territoriale.

Altre componenti di spesa.

Le altre componenti di spesa ricomprendono le voci residuali che compongono la spesa sanitaria corrente di CN non considerate negli aggregati analizzati sinora. In particolare, sono incluse le imposte dirette, gli ammortamenti, le contribuzioni diverse, le altre uscite e, con segno opposto, la produzione per uso proprio, la produzione di servizi vendibili e le vendite residuali. La spesa per le altre componenti di spesa tra il 2015 e il 2019 si è attestata in media intorno ai 3.500 milioni di euro, equivalente ad un decremento annuo del 4,3%. Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria diminuisce dal 3,4% del 2015 al 2,7% nel 2019.

RISULTATI DI CN PER L’ANNO 2019

Nel 2019, la spesa sanitaria corrente di CN è risultata pari a 115.448 milioni di euro, con un tasso di incremento dell’1,4% rispetto al 2018. Con riferimento alle singole componenti di spesa, si evidenzia quanto segue.

Redditi da lavoro dipendente

La spesa è pari a 36.852 milioni di euro, in aumento del 3,1% rispetto al 2018. Tale aumento è principalmente legato agli oneri per il rinnovo contrattuale della dirigenza sanitaria medica e non medica per il triennio 2016-2018 essendo il relativo contratto stato sottoscritto a fine 2019. Sul 2019, oltre all’onere di competenza dell’anno, ricadono anche i costi degli arretrati previsti per gli anni 2016- 2017 e 2018. L’andamento della spesa è comunque influenzato dai perduranti effetti positivi derivanti dagli strumenti di governance del settore sanitario introdotti dagli Accordi Stato-Regioni intervenuti in materia, incentrati principalmente sui seguenti fattori: 

  • – le politiche di gestione delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni sulla base dei fabbisogni;
  • – gli automatismi introdotti dalla legislazione vigente in materia di rideterminazione dei· fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente cessato.

Consumi intermedi

La spesa è pari a 34.886 milioni di euro, in crescita rispetto al 2018 dello 0,3%. Il contenuto incremento complessivo dell’aggregato è determinato dal contenimento della dinamica di crescita a seguito dell’incasso delle risorse del pay-back sugli sfondamenti del tetto per l’acquisto dei prodotti farmaceutici (fra i prodotti farmaceutici sono ricompresi i farmaci acquistati dagli ESL per essere impiegati all’interno delle strutture ospedaliere o per essere erogati attraverso il canale della distribuzione diretta. Su tale spesa incide fortemente l’acquisto di farmaci innovativi costosi, tra i quali quelli oncologici e quelli per la cura dell’epatite C) verificatesi dal 2013 al 2017 oggetto di specifici interventi legislativi e, come detto, di conseguenti puntuali e definitive regolazioni contabili rispetto a quanto contabilizzato in precedenza dagli enti del SSN, atteso l’ampio periodo di riferimento. L’andamento della spesa per acquisti di beni e servizi beneficia comunque degli effetti prodotti dalle disposizioni vigenti, fra le quali: 

  • – lo sviluppo dei processi di centralizzazione degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli  strumenti messi a disposizione da CONSIP e dai soggetti aggregatori operanti a livello regionale; 
  • – la previsione legislativa di messa a disposizione in favore delle regioni, da parte  dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa; 
  • – la fissazione, in ciascuna regione, di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi  medici, pari al 4,4% del fabbisogno sanitario regionale standard.

Prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market.

La spesa è pari a 40.584 milioni di euro, in aumento rispetto al 2018 (+1,4%). Con riferimento alle principali componenti dell’aggregato, si registra quanto segue: 

  • la spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è pari a 7.559 milioni di euro, in  decrescita dello 0,2% rispetto al 2018. Tale risultato conferma la tendenza in riduzione registrata negli ultimi anni, a seguito delle misure di contenimento previste dalla legislazione vigente e, in particolare, della fissazione di un tetto di spesa,  con attivazione del meccanismo automatico del pay-back in caso di superamento del medesimo tetto; 
  • – la spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione è pari a 6.696 milioni di euro, inferiore al valore del 2018 (-1,8%) in relazione allo slittamento al 2020 degli oneri relativi al rinnovo delle convenzioni per il 2018 con riferimento al triennio 2016- 2018 e alla presenza sull’anno 2018 degli arretrati relativi agli anni 2016 e 2017 e l’IVC 2010-2015;
  • – la spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato (ospedaliere, specialistiche,  riabilitative, integrative ed altra assistenza) è pari a 26.329 milioni di euro, in aumento del 2,7% rispetto all’anno precedente. La dinamica di tale componente di spesa è soggetta, tra gli altri fattori:
  • – all’effetto delle disposizioni previste dalla normativa vigente sugli importi e sui- volumi di acquisto di prestazioni, erogate da soggetti privati accreditati, per l’assistenza specialistica e ospedaliera  e in particolare per l’alta complessità; 
  • – alla progressiva attuazione delle reti di assistenza territoriale in corso di- implementazione in diverse regioni. Altre componenti di spesa. Il livello di spesa è pari a 3.126 milioni di euro, con un decremento del 5,4% rispetto al 2018.

SPESA SANITARIA CORRENTE DI CE  – ANALISI DEGLI ANDAMENTI GENERALI

La spesa sanitaria corrente di CE  è passata nel periodo 2002-2019 da 78.977 milioni di euro a 117.338 milioni di euro, con un incremento in valore assoluto pari a 38.361 milioni di euro e un tasso di crescita medio annuo del 2,4%. La dinamica della spesa sanitaria rispetto agli anni precedenti risulta sensibilmente diversa a partire dal 2007. Infatti, dal 2002 al 2006 la spesa sanitaria corrente è cresciuta in valore assoluto di 19.971 milioni di euro, con un incremento medio annuo del 5,8%. Nel quinquennio successivo, l’andamento è stato più contenuto evidenziando un aumento in valore assoluto di 11.466 milioni di euro, a cui è corrisposto un tasso medio annuo del 2,2%. Dal 2011 fino al 2019 il differenziale di crescita della spesa è risultato ancora in diminuzione (6.923 milioni di euro), con un tasso di incremento medio annuo dello 0,8% confermando l’efficacia applicativa delle misure di razionalizzazione della spesa, ivi inclusa l’adozione dei piani di rientro. Tale evidente cesura nella dinamica osservata dalla spesa sanitaria è principalmente il risultato del salto di paradigma avviato dal 2006 rispetto alla legislazione previgente, a seguito della forte responsabilizzazione regionale e del venir meno della regola “dell’aspettativa del ripiano dei disavanzi”, che in precedenza aveva indotto comportamenti opportunistici da parte delle regioni, allentando il vincolo di bilancio e rendendo necessaria una rinegoziazione ex-post della cornice finanziaria. Si segnala, in particolare, l’anno 2004, con il conferimento di 2.000 milioni di euro per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati dalle regioni nel periodo 2001-2003 e l’anno 2005, con il conferimento di ulteriori 2.000 milioni di euro per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati dalle regioni nel periodo 2002-2004. La situazione di squilibrio economico strutturale appariva particolarmente significativa in alcuni contesti regionali. Infatti, nel 2006, dei circa 6.000 milioni di euro di disavanzo complessivo del settore sanitario, circa 3.800 milioni di euro erano concentrati in tre sole regioni: Lazio, Campania e Sicilia. Al fine di far fronte alla situazione di grave squilibrio economico-finanziario strutturale di alcuni SSR fu introdotto lo strumento innovativo del piano di rientro. Tale strumento si configura come un vero e proprio programma di ristrutturazione industriale finalizzato al conseguimento di una profonda e permanente riorganizzazione del SSR interessato. Ciò avviene attraverso l’individuazione delle aree di importante ritardo o inefficienza, all’origine dello squilibrio economico, a cui è associata la programmazione e l’implementazione di opportune misure di correzione di tali criticità. In questa prospettiva, il piano di rientro si configura come uno strumento che individua e affronta selettivamente le cause che hanno determinato strutturalmente il prodursi dei disavanzi. Con riferimento all’attuazione dello strumento dei piani di rientro dal disavanzo sanitario, si ricorda che nel 2006 le regioni Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Sicilia e Sardegna hanno predisposto i rispettivi piani di rientro di durata triennale che sono stati perfezionati e definitivamente sottoscritti, insieme al relativo accordo, nel 2007. Alla fine del 2009, anche la Calabria ha sottoscritto il suo piano di rientro. Nell’anno 2010, invece, la Liguria e la Sardegna sono uscite dal novero delle regioni sotto piano di rientro, a conclusione del piano previsto per il triennio 2007-2009. Nel medesimo anno, Piemonte e Puglia hanno sottoscritto e avviato un piano di rientro “leggero”, caratterizzato da un livello d’intervento di minore intensità rispetto a quello previsto per le regioni sottoposte al piano di rientro “ordinario”. Nel corso del 2017 il Piemonte è uscito dal piano di rientro. Gli effetti finanziari dell’implementazione del sistema di governance in ambito sanitario sono ben visibili dall’analisi della dinamica della spesa a livello regionale.  Al fine di garantire una più corretta e puntuale rappresentazione dell’impatto dei piani di rientro sulle dinamiche della spesa delle regioni, nel periodo precedente e successivo all’implementazione degli stessi, è stato necessario operare delle opportune aggregazioni delle regioni, tenendo conto anche del cambiamento dello status di alcune di esse all’interno delle periodizzazioni prese a riferimento nell’analisi. Pertanto, per una valutazione intertemporale della dinamica della spesa sono stati definiti tre gruppi di regioni: le regioni sotto piano di rientro (incluso quello “leggero”), le regioni non sottoposte a piano di rientro e, infine, le Autonomie speciali.

I suddetti tre raggruppamenti sono caratterizzati da un numero di regioni variabile in base ai passaggi annuali da un cluster all’altro tenuto conto della vigenza o meno del piano di rientro. Dal 2002 al 2006 l’aggregazione delle regioni è ipotizzata coincidente con quella del 2007, anno di avvio dei piani di rientro. I confronti intertemporali tra i tre raggruppamenti sono basati sulla spesa media al fine di sterilizzare l’incidenza del diverso numero di regioni presenti annualmente nei cluster. Al contenimento del tasso di crescita della spesa sanitaria complessiva registrato a livello nazionale hanno concorso, in misura significativa, le regioni sottoposte ai piani di rientro. Infatti, queste ultime hanno fatto registrare, nel periodo 2003-2006, un tasso di crescita medio annuo della spesa sanitaria pari al 6,6% che, nel quinquennio successivo si riduceva al 4,1% per diventare sostanzialmente nullo tra il 2012 e il 2019. Sull’intero orizzonte temporale considerato la spesa sanitaria delle regioni non in piano di rientro è passata dal 5,4% del primo quadriennio all’1,3% degli ultimi otto anni. Di contro, le autonomie speciali partite da un tasso di crescita media annua del 4,6% tra il 2003 e il 2006 sono giunte a una variazione media annua di poco superiore allo zero (+0,7%) nell’ultimo periodo.

Analisi degli andamenti per componente di spesa

Quantunque il contenimento della dinamica della spesa complessiva abbia interessato tutte le principali componenti, il contributo maggiore al contenimento della dinamica della spesa è ascrivibile alla spesa per i redditi da lavoro dipendente e alla spesa farmaceutica convenzionata.

Redditi da lavoro dipendente

La spesa per il reddito da lavoro dipendente è passata nel periodo 2002-2019 da 27.618 a 35.236 milioni di euro, tale variazione equivale a un incremento medio annuo dell’1,4%.  Scomponendo l’intero orizzonte temporale considerato nei tre sotto periodi definiti in precedenza è possibile evidenziare come la dinamica della spesa per il reddito da lavoro dipendente mostri una sensibile diminuzione nel corso degli anni. Infatti, se dal 2003 al 2006 l’incremento medio annuo è del 4,9%, nel quinquennio successivo il tasso di crescita si abbassa all’1,6%. Tale tendenza al contenimento è ancora più evidente tra il 2012 e il 2019, anni in cui il tasso di variazione media diventa negativo (-0,3%). Con riferimento all’incidenza della spesa per reddito da lavoro dipendente sulla corrispondente spesa complessiva, si registra una diminuzione che dal 35% del 2002 si attesta al 30% del 2019. Su tale andamento gioca un ruolo notevole il blocco della contrattazione nonché le politiche di contenimento del costo del personale che hanno caratterizzato alcuni degli ultimi anni della serie storica considerata. Con riferimento al primo fattore, le misure introdotte dalla legislazione nazionale hanno, infatti, implicato non solo il blocco delle procedure contrattuali, ma anche il divieto del riconoscimento di incrementi retributivi al di sopra dei livelli fissati per legge. Relativamente al secondo elemento esplicativo, vi è stata per le regioni sotto piano di rientro la conferma, anche parziale, del blocco del turn over, in coerenza con le valutazioni dei fabbisogni del personale ai sensi dell’art.1, co. 541 della L 208/2015 e negli ultimi anni un progressivo incremento delle assunzioni di personale; per le regioni non sottoposte ai piani di rientro l’autonoma attivazione di politiche di riduzione degli organici e negli ultimi anni una ripresa delle assunzioni e stabilizzazioni. L’impatto netto di tali azioni è valutabile anche sulla base dei dati del Conto annuale della RGS: tra il 2009 e il 2018 (ultimo anno disponibile) il SSN ha osservato una riduzione del personale dipendente di oltre 45.000 unità.

Anche l’analisi dell’andamento della spesa sanitaria per il reddito da lavoro dipendente relativa ai tre raggruppamenti di regioni definiti in precedenza mostra una tendenziale diminuzione. In particolare, il contenimento ha riguardato maggiormente le regioni sottoposte ai piani di rientro. Per queste, infatti, si registra un tasso di variazione media annua del 6% nel periodo 2003-2006 a fronte del 3,5% nel periodo 2007-2011 e di un -1,9% tra il 2012 e il 2019.

Una limitazione della dinamica si è registrata anche nelle regioni non sottoposte ai piani di rientro le quali passano da un incremento medio annuo del 4,2% nel primo periodo, all’1% tra il 2007 e il 2011, per arrivare a un tasso più contenuto nel periodo 2012-2019 (+0,6%). Anche per le autonomie speciali si registra una riduzione della dinamica media della spesa: da un incremento medio annuo del 4,8% nel quadriennio 2003-2006 si passa allo 0,7% tra il 2012 e il 2019. Le precedenti evidenze sono tuttavia influenzate anche dalle dinamiche dei rinnovi contrattuali. Le regioni sotto piano di rientro sono state caratterizzate anche da una maggiore diminuzione del peso percentuale della spesa per reddito da lavoro dipendente sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva. Per esse, infatti, si è passati da un’incidenza del 33,6% registrata nel 2002 al 27,4% nel 2019. Andamento similare si è avuto con riferimento alle regioni non sottoposte ai piani di rientro le quali dal 35,5% riscontrato nel primo anno si attestano al 30,7% alla fine della serie storica. In controtendenza si rilevano essere le autonomie speciali le quali evidenziano un leggero aumento tra l’inizio e la fine del periodo considerato (+0,2%). Tale circostanza è in gran parte legata all’autonomia che talune di esse hanno nella contrattazione del personale dipendente che ha visto riconoscimenti contrattuali più generosi che nel resto del Paese.

Prodotti farmaceutici

La spesa per i prodotti farmaceutici, comprensiva sia dei costi per farmaci erogati nel corso dei ricoveri ospedalieri che di quelli per la distribuzione diretta e per conto, è aumentata dal 2002 al 2019 di oltre 8.900 milioni di euro, facendo registrare un importante aumento medio annuo, pari al 9,2%. All’interno dei tre intervalli temporali considerati, i prodotti farmaceutici hanno fatto registrare un costante aumento in valore assoluto, ma una contrazione in termini di variazione media annua. In particolare, il livello di spesa è aumentato di poco più di 2.000 milioni di euro tra il 2002 e il 2006, di oltre 3.150 milioni di euro tra il 2006 e il 2011 e di circa 3.700 milioni di euro tra il 2011 e il 2019. Di contro, le variazioni medie annue nei tre periodi risultano in diminuzione: 15,8%, 11% e 5%, rispettivamente. Il peso percentuale della spesa sanitaria per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva mostra un sensibile innalzamento tra l’inizio e la fine della serie storica considerata visto che dal 3,3% del 2002 si passa al 9,8% del 2019.  Sulla crescita di tale componente ha influito l’introduzione di farmaci innovativi caratterizzati da prezzi elevati e l’incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci. Quest’ultima ha comportato una ricomposizione della spesa farmaceutica, con conseguente riduzione dei costi per la farmaceutica convenzionata a favore di un incremento della spesa per i prodotti farmaceutici. Nel corso degli anni, diversi SSR hanno incentivato la distribuzione diretta e per conto dei farmaci. Per quanto riguarda, invece, l’adozione dei costosi farmaci innovativi occorre precisare che questa ha riguardato principalmente la somministrazione di medicinali per la cura dell’epatite C e delle patologie oncologiche.

Il contenimento del tasso di variazione media annua è maggiore nelle regioni sottoposte a piano di rientro per le quali da una variazione media annua del 20,1% del periodo 2003-2006 si passa al 14,6% tra il 2007 e il 2011 per arrivare al 4,8% nell’ultimo periodo. Per le regioni non sottoposte ai piani di rientro da una variazione media annua del 13,7% del periodo 2003-2006 si passa al 9,6% del quinquennio 2007-2011 e si arriva al 5,2% tra il 2012 e il 2019. Tale circostanza è segnaletica dei diversi livelli di governo della spesa farmaceutica presenti nelle regioni fin dall’inizio della serie storica oggetto della presente analisi. Le autonomie speciali, da una dinamica media annua del 13,8% del primo periodo considerato, si sono attestate al 4,6% tra il 2012 e il 2019. Con riferimento al peso percentuale della spesa per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, le regioni sottoposte ai piani di rientro hanno registrato una crescita leggermente maggiore rispetto ai due cluster rimanenti. Nel primo raggruppamento l’incremento registrato tra il primo e l’ultimo anno della serie storica risulta essere del 7,7%, mentre con riferimento ai restanti due gruppi di regioni l’aumento riscontrato si attesta per le regioni non sottoposte ai piani di rientro al 5,8% e per le autonomie speciali al 6,3%.

Consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici

La spesa per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici è aumentata nel periodo 2002-2019 di oltre 10.000 milioni di euro, corrispondenti ad un tasso di crescita medio annuo del 3,3%. Tale componente di spesa ha evidenziato una tendenza alla diminuzione sia in termini assoluti, sia in termini di variazione media annua. Infatti, se tra il 2002 e il 2006 per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici la spesa è aumentata di 5.405 milioni di euro, tra il 2006 e il 2011 è cresciuta di quasi 2.600 milioni di euro per scendere di circa 2.070 milioni di euro nel periodo 2011-2019. Anche le variazioni medie annue nei tre intervalli mostrano una contrazione continua: dall’8,8% iniziale, si passa al 2,6% per giungere all’1,2% tra il 2012 e il 2019. Di contro, il peso percentuale della spesa sanitaria per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva cresce di tre punti percentuali tra il primo anno della serie storica e l’ultimo.

 La sensibile riduzione del tasso di crescita dell’aggregato nel corso degli ultimi anni è da ricondursi sia alle misure di contenimento della spesa per beni e servizi disposte dalla normativa nazionale, con particolare riferimento a quelle introdotte dal DL 95/2012 e dal DL 78/2015, sia alle politiche di efficientamento attuate autonomamente dalle regioni, anche attraverso l’introduzione di processi di centralizzazione degli acquisti ai sensi dell’art. 9 del DL 66/2014. La tendenziale contrazione della dinamica della spesa si registra anche all’interno dei tre raggruppamenti di regioni identificati. Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro evidenzia, infatti, una costante flessione visto che dal 12,2% del periodo 2003-2006 scende al 4,3% tra il 2007 e il 2011 e allo 0,8% nel periodo finale.  Più contenuta è risultata, invece, la contrazione per le regioni non sottoposte a piano di rientro per le quali il tasso medio annuo di crescita iniziale del 7,3% si è ridotto al 2,9% nel secondo intervallo temporale e all’1,3% nell’ultimo.

Tra il 2002 e il 2006 le autonomie speciali presentano lo stesso tasso di crescita media delle regioni non in piano, ma, alla fine del periodo, fanno registrare una variazione media annua sostanzialmente nulla (0,1%). Con riferimento al peso percentuale della spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva le regioni sottoposte ai piani di rientro mostrano un incremento dell’incidenza quasi doppio rispetto a quelle non in piano (4,5% contro 2,4%). Le autonomie speciali evidenziano, invece, un peso percentuale che, dopo un’iniziale fase di crescita, è ritornato negli ultimi anni dell’intervallo temporale considerato sugli stessi valori iniziali (circa 21%).

Farmaceutica convenzionata

La spesa per la farmaceutica convenzionata dal 2002 al 2019 è diminuita in valore assoluto di 4.275 milioni di euro, facendo registrare un tasso di riduzione media annua del 2,6%, in controtendenza rispetto all’andamento crescente di tutti i restanti aggregati e in relazione alla riduzione del prezzo medio dei farmaci, alle politiche di contenimento della relativa dinamica messe in atto dallo Stato e dalle singole regioni, anche mediante l’introduzione di strumenti di responsabilizzazione quali le compartecipazioni alla spesa. Infatti solo tra il 2002 e il 2006 la spesa per la farmaceutica convenzionata ha mostrato valori in espansione, seppur modesti: 554 milioni di euro equivalenti a un incremento medio annuo dell’1,2%. In ognuno dei due successivi intervalli considerati, in relazione alle politiche di contenimento attuate, il livello di spesa è sceso di oltre 2.300 milioni di euro, corrispondenti a una contrazione media annua di quasi il 4%. Il peso percentuale della spesa sanitaria per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa complessiva si riduce di oltre la metà scendendo dal 15% del 2002 al 6,4% del 2019. In particolare, sul contenimento dei costi di tale componente ha influito sia la previsione di un tetto alla spesa con il conseguente meccanismo di riequilibrio dell’eventuale sfondamento attraverso il pay-back, sia l’accresciuto controllo sulle prescrizioni farmaceutiche attraverso le procedure relative alla ricetta elettronica on-line gestite mediante il Sistema Tessera Sanitaria.  Con particolare riferimento ai due ultimi intervalli considerati, il trend dell’aggregato ha risentito anche dell’introduzione, sia nelle Regioni sotto piano di rientro che in quelle non sottoposte ai piani di rientro, di misure di compartecipazione del cittadino alla spesa (c.d. ticket). Unitamente a tali fattori hanno concorso anche una più attenta politica di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, nonché il già descritto rafforzamento della distribuzione diretta e per conto dei farmaci attuato in diversi SSR. L’azione congiunta di tali cause ha fatto sì che la spesa per la farmaceutica convenzionata da oltre un decennio si sia collocata stabilmente al di sotto del livello registrato nel 2002. Gli andamenti rilevati a livello nazionale trovano riscontro anche nelle dinamiche per i raggruppamenti di regioni considerati (Fig. 1.15). Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro ha evidenziato un aumento nel periodo 2003-2006 (+2%) e una diminuzione nei due intervalli temporali successivi (-3% e -3,9%, rispettivamente). In modo analogo, le regioni non in piano di rientro fanno registrare un tasso medio annuo positivo tra il 2003 e il 2006 (+0,5%) e due variazioni negative successivamente (-5,6% e -2,3%, rispettivamente). Anche le autonomie speciali, da un tasso di variazione media annua dell’1% tra il 2002 e il 2006 scendono a -3,9% nel periodo finale. Relativamente al peso della spesa per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, i tre raggruppamenti di regioni denotano similari diminuzioni dell’incidenza percentuale.

Assistenza medico-generica da convenzione

La spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione è aumentata dal 2002 al 2019 di 2.037 milioni di euro, corrispondente a un tasso di crescita medio annuo del 2,2%. Tale componente di spesa ha evidenziato un progressivo contenimento della dinamica di crescita. Infatti, se tra il 2002 e il 2006 la spesa è aumentata di oltre 1.300 milioni di euro, tra il 2006 e il 2011 è cresciuta di quasi 700 milioni di euro, mentre è rimasta sostanzialmente stabile nel periodo 2011-2019 (+14 milioni di euro). Analogo andamento si è registrato con riferimento alle variazioni medie annue le quali nei tre intervalli temporali considerati mostrano una contrazione continua fino al sostanziale azzeramento. Il peso percentuale della spesa sanitaria per l’assistenza medico-generica da convenzione sulla corrispondente spesa complessiva si attesta intorno al 6% con riferimento a ogni singolo anno della serie storica considerata.  La sostanziale stabilità di tale voce di spesa è da ricondursi principalmente al blocco del rinnovo delle convenzioni di medicina di base e al congelamento dei relativi livelli retributivi, in analogia a quanto previsto per il personale dipendente del settore sanitario. Gli andamenti registrati con riferimento ai tre raggruppamenti di regioni considerati ricalcano la stessa dinamica del totale della spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione.  In particolare, il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro ha evidenziato una costante flessione visto che dal 6,6% del periodo 2003-2006 è sceso al 5,1% tra il 2007 e il 2011 e diventa negativo nel periodo 2012-2019 (-0,2%), anche in relazione ad interventi di ridimensionamento di alcuni indennità e trattamenti riconosciuti ai convenzionati che non trovavano riscontro nelle attività richieste e nelle compatibilità finanziare. Più contenuta è risultata, invece, la contrazione per le regioni non sottoposte ai piani di rientro le quali pur partendo da un 6,6% medio annuo mostrano una variazione media annua prossima a zero nel periodo finale (+0,4%). Anche per le autonomie speciali, partite da un tasso di incremento medio annuo del 4,8% tra il 2002 e il 2006, si è arrivati a un tendenziale annullamento della crescita media annua (+0,1%). Relativamente al peso percentuale della spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione, sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, solo per le regioni non sottoposte ai piani di rientro si evidenzia una contrazione dell’incidenza percentuale che passa dal 5,7% del 2002 al 5,2% del 2019. Per le regioni in piano di rientro e per le autonomie speciali si registra, invece, una sostanziale stabilità.

Altre prestazioni sociali in natura da privato

La spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato accreditato  è aumentata dal 2002 al 2019 di oltre 10.500 milioni di euro, facendo registrare un tasso di crescita medio annuo del 3,4%.  Suddividendo l’intero arco temporale considerato nei tre sotto periodi individuati, si evidenzia un progressivo contenimento della dinamica di crescita per tale componente. Infatti, se nel primo quinquennio la spesa è aumentata di oltre 4.800 milioni di euro, tra il 2006 e il 2011 è cresciuta di quasi 3.400 milioni di euro, mentre ha superato di poco i 2.500 milioni di euro nel periodo 2011-2019. A tali riduzioni corrispondono contrazioni dei tassi di crescita medi annui i quali sono pari al 7,7% tra il 2003 e il 2006, al 3,3% nel quinquennio successivo e all’1,4% negli otto anni finali. Di contro, sull’intero orizzonte temporale considerato, l’incidenza percentuale della spesa sanitaria per le altre prestazioni sociali in natura da privato sulla corrispondente spesa complessiva risulta essere in crescita visto che dal 17,8% del 2002 si arriva al 21,1% del 2019. Il sensibile rallentamento della dinamica della spesa si deve al complesso di provvedimenti introdotti negli ultimi anni. In particolare, vanno ricordate le misure previste dall’art. 15, co. 14 del DL 95/2012, che ha disposto la riduzione degli importi e dei corrispondenti volumi di acquisto di prestazioni specialistiche e ospedaliere da operatori privati in convenzione, in misura pari allo 0,5% per il 2012, all’1% per il 2013 e al 2% a decorrere dal 2014. Inoltre a decorrere dal 2016 le regioni possono derogare alle suddette riduzioni, limitatamente alle sole prestazioni di alta specialità (art. 1, co. 574 della L 208/2015) previa individuazione di misure compensative di pari importo. In aggiunta a ciò, ha positivamente contribuito a una più contenuta dinamica dell’aggregato il rafforzamento dell’attività di programmazione regionale in relazione alla definizione dei fabbisogni di prestazioni da erogarsi attraverso operatori privati accreditati, con la fissazione di tetti di spesa e l’assegnazione di budget alle singole ASL. Nelle diverse regioni, con diversa velocità, sono avvenuti e sono ancora in corso processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria con particolare riferimento al potenziamento dell’assistenza territoriale. Gli andamenti rilevati a livello nazionale sono compatibili con le dinamiche riscontrabili all’interno dei tre raggruppamenti di regioni considerati.  Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte ai piani di rientro ha, infatti, evidenziato una costante flessione, visto che è sceso dal 7,9% del periodo 2003-2006 al 5,3% tra il 2007 e il 2011 e all’1,2% nel periodo finale. Più o meno analoga è risultata la contrazione per le regioni non sottoposte a piano di rientro, le quali partendo da un 7,5% medio annuo nel primo quadriennio sono giunte a un tasso dell’1,6% negli ultimi otto anni.

Le autonomie speciali mostrano un tendenziale azzeramento del tasso di crescita medio annuo (+0,9%) nell’ultimo periodo, benché partite da un 6,8% nel periodo 2002-2006. Relativamente al peso della spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato, sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, tutti e tre i raggruppamenti di regioni presentano una crescita dell’incidenza percentuale tra il primo e l’ultimo anno della serie storica: 4,5% per le regioni sotto piano di rientro, 3% per quelle non in piano di rientro e 2,4% per le autonomie speciali.

PROCESSO DI RAZIONALIZZAZIONE DELL’ACQUISTO DI BENI E SERVIZI

L’assetto normativo in materia di controllo e razionalizzazione della spesa sanitaria con riferimento ai beni e servizi e, in particolare, le disposizioni riguardanti la pubblicazione dei prezzi di riferimento in ambito sanitario ha subito, rispetto alle iniziali previsioni contenute nell’art. 17, co. 1, lett. a), del DL 98/2011, considerevoli mutamenti nel corso di poco più di un anno. Il sopracitato articolo stabilisce che: “nelle more del perfezionamento delle attività concernenti la determinazione annuale dei costi standardizzati per tipo di servizio e fornitura da parte dell’Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture di cui all’art. 7 del DLgs 163/2006, e anche al fine di potenziare le attività delle Centrali regionali per gli acquisti, il citato Osservatorio, a partire dal 1° luglio 2012, attraverso la Banca dati nazionale dei contratti pubblici di cui all’art. 61‐bis del DLgs 82/2005, fornisce alle regioni un’elaborazione dei prezzi di riferimento, ivi compresi quelli eventualmente previsti dalle convenzioni Consip, anche ai sensi di quanto disposto all’art. 11, alle condizioni di maggiore efficienza dei beni, ivi compresi i dispositivi medici ed i farmaci per uso ospedaliero, delle prestazioni e dei servizi sanitari e non sanitari individuati dall’Agenzia per i servizi sanitari regionali di cui all’art. 5 del DLgs 266/1993, tra quelli di maggiore impatto in termini di costo a carico del Servizio sanitario nazionale. Ciò, al fine di mettere a disposizione delle regioni ulteriori strumenti operativi di controllo e razionalizzazione della spesa”. In sede di applicazione amministrativa e gestionale della disposizione è stato verificato che la Banca dati nazionale dei contratti pubblici (BDNCP) conteneva informazioni troppo aggregate per consentire un’elaborazione dei prezzi di riferimento dei singoli beni. In tali termini è stato stabilito che in fase di prima applicazione l’Osservatorio provvedesse all’individuazione dei prezzi di riferimento tramite specifici questionari da inviare alle principali aziende sanitarie e centrali regionali per l’acquisto di beni e servizi. L’individuazione del prezzo di riferimento da parte dell’Osservatorio, a seguito di un’analisi accurata dei prezzi rilevati nell’anno 2012, è stato fissato al livello del quinto, decimo, ventesimo o venticinquesimo percentile, in relazione alla numerosità dei prezzi rilevati per ogni bene o servizio. Con il DL 95/2012, e quindi successivamente alla pubblicazione dei prezzi da parte dell’Osservatorio (avvenuta il 1° luglio 2012), il legislatore ha apportato alcune modifiche e integrazioni all’art. 17, co. 1 lett. a) del DL 98/2011 in base alle quali la funzione dei prezzi di riferimento è risultata del tutto innovata. Secondo le nuove previsioni, infatti, i prezzi di riferimento non sono più semplicemente strumenti operativi di controllo e razionalizzazione della spesa, ma anche parametri di riferimento per la rinegoziazione dei contratti in essere. Più in dettaglio, viene previsto che: “qualora sulla base dell’attività di rilevazione di cui al presente comma, nonché sulla base delle analisi effettuate dalle Centrali regionali per gli acquisti anche grazie a strumenti di rilevazione dei prezzi unitari corrisposti dalle Aziende sanitarie per gli acquisti di beni e servizi, emergano differenze significative dei prezzi unitari, le Aziende sanitarie sono tenute a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti che abbia l’effetto di ricondurre i prezzi unitari di fornitura ai prezzi di riferimento come sopra individuati, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto. In caso di mancato accordo, entro il termine di 30 giorni dalla trasmissione della proposta, in ordine ai prezzi come sopra proposti, le Aziende sanitarie hanno il diritto di recedere dal contratto senza alcun onere a carico delle stesse, e ciò in deroga all’art. 1671 del codice civile. Ai fini della presente lettera per differenze significative dei prezzi si intendono differenze superiori al 20 per cento rispetto al prezzo di riferimento”.

In tali termini, ai sensi delle vigenti disposizioni, i prezzi individuati dall’Osservatorio rappresentano: 

  • uno strumento di analisi e valutazione da utilizzare da parte delle Aziende sanitarie in sede di acquisto di beni e servizi nel futuro (prezzo di riferimento); 
  • uno strumento per la riconduzione dei contratti in essere ai prezzi di riferimento, qualora si registrino differenze superiori al 20% rispetto al predetto prezzo di riferimento (prezzo imposto).

Il DL 90/2014 ha soppresso l’Autorità Nazionale sui Contratti Pubblici (AVCP) e ha trasferito le competenze in materia di vigilanza dei contratti pubblici all’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC). Sulla base dell’esperienza maturata con l’indagine campionaria dell’anno 2012, l’ANAC, al fine di garantire il più ampio contraddittorio con tutte le parti interessate, ha ritenuto utile condividere, preventivamente, con i soggetti operanti nel settore della sanità alcune scelte riguardanti una seconda rilevazione per l’aggiornamento dei prezzi di riferimento. In particolare, gli aspetti sui quali si è ritenuto profittevole un confronto con i soggetti interessati sono quelli che richiedono una conoscenza specifica del procurement in ambito sanitario e per i quali il legislatore non fornisce puntuali previsioni rimandando, invece, alla discrezionalità dell’ANAC le valutazioni necessarie per l’adempimento agli obblighi normativi. In base alle valutazioni effettuate dall’ANAC e dall’AGENAS, si è ritenuto che le informazioni richieste con i nuovi questionari fossero idonee sia a rappresentare le molteplici ed eterogenee caratteristiche dei contratti in essere che a consentire tutte le analisi necessarie alla determinazione dei prezzi di riferimento. L’ANAC ha ritenuto, tuttavia, utile acquisire rilievi, suggerimenti, osservazioni da tutti i soggetti che, in virtù della propria esperienza professionale nel settore, hanno fornito il proprio contributo per la buona riuscita della rilevazione. Sulla base dei predetti contributi, sono state effettuate talune modifiche ritenute utili ai modelli di indagine utilizzati per la rilevazione. In fase di prima applicazione, i prezzi di riferimento sono stati determinati sulla base dei dati rilevati dalle stazioni appaltanti che avevano effettuato i maggiori volumi di acquisto in base a quanto risultava nella BDNCP. Coerentemente al dettato normativo, nell’istruttoria della rilevazione dell’anno 2012, l’Osservatorio ha selezionato dalla BDNCP un campione di 66 stazioni appaltanti alle quali sottoporre i questionari per la rilevazione dei dati. Per la seconda rilevazione, partita nell’anno 2014, l’Osservatorio ha individuato i dati per la determinazione dei prezzi di riferimento su una base più ampia, considerando tutti i soggetti operanti in ambito sanitario risultanti dalla BDNCP, ovvero tutte le Aziende sanitarie e le centrali di committenza regionali. In questa nuova indagine, è stato possibile apportare ulteriori miglioramenti in relazione ad alcuni elementi emersi nel corso della rilevazione dall’AGENAS. In particolare, l’Osservatorio ha provveduto ad integrare i precedenti questionari con maggiori elementi di dettaglio al fine di potenziare gli strumenti di analisi a disposizione per il confronto tra i prezzi rilevati. Le risultanze delle rilevazioni dell’anno 2014 sono state pubblicate sul sito dell’ANAC nel corso degli anni 2015, 2016 e 2017. In data 22 marzo 2016 è stato firmato un protocollo d’intesa tra ANAC e ISTAT che prevede, tra l’altro, la collaborazione in tema di costi standard e prezzi di riferimento. In esito a tale collaborazione, sono stati condivisi e pubblicati i documenti tecnici nei quali viene definita in maniera dettagliata la metodologia adottata per la determinazione dei prezzi di riferimento per le singole categorie merceologiche in ambito sanitario. Il DL 95/2012, all’articolo 15, comma 13, lettera d), per gli Enti del SSN ha anche introdotto, per l’acquisto di beni e servizi di importo pari o superiore a 1.000 euro relativi alle categorie merceologiche presenti nella piattaforma Consip, l’obbligo dell’utilizzo degli strumenti di acquisto e negoziazione telematici messi a disposizione dalla stessa Consip, ovvero, se disponibili, dalle centrali di committenza regionali di riferimento. Il rispetto di quanto disposto dalla legge costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo al SSN alla cui verifica provvede il Tavolo per la verifica degli adempimenti. Un altro adempimento in materia di beni e servizi è definito sempre nel DL 95/2012, all’articolo 15, comma 13, lettera e), e riguarda la verifica della redazione dei bandi di gara e dei contratti di global service e facility management in termini tali da specificare l’esatto ammontare delle singole prestazioni richieste (lavori, servizi, forniture) e la loro incidenza percentuale relativamente all’importo complessivo dell’appalto. Al fine di favorire il processo di centralizzazione degli acquisti, è intervenuto successivamente l’art. 9 del DL 66/2014, che ha istituito, nell’ambito dell’Anagrafe unica delle stazioni appaltanti operante presso l’ANAC, l’elenco dei Soggetti aggregatori, di cui fanno parte Consip ed una centrale di committenza per ogni regione. Tale articolo prevede, inoltre, che con DPCM siano individuate le categorie di beni e di servizi nonché le soglie al superamento delle quali è obbligatorio acquistare tramite Consip o Soggetti aggregatori e che, sempre con DPCM, sia istituito il Tavolo tecnico dei Soggetti aggregatori, coordinato dal Ministero dell’economia e delle finanze. In attuazione della predetta disposizione sono stati emanati:  il DPCM del 14 novembre 2014 di istituzione del Tavolo tecnico dei Soggetti· aggregatori;  il DPCM del 24 dicembre 2015 che ha individuato le categorie di beni e servizi e le· soglie di spesa al di sopra delle quali è obbligatorio acquistare tramite Consip o Soggetti aggregatori e per le quali l’ANAC, salvo i casi di motivata urgenza, non rilascia il codice identificativo gara (CIG) alle stazioni appaltanti che non ricorrano a Consip o ad altro Soggetto aggregatore. Con DPCM del 11 luglio 2018 è stato aggiornato l’elenco delle categorie merceologiche e le relative soglie di spesa. Sebbene tale normativa non sia esclusivamente rivolta al settore sanitario, si rileva in concreto che la maggior parte delle categorie individuate dal citato DPCM sono relative a beni e servizi acquistati dagli enti del SSN, quali: farmaci, vaccini, stent, ausili per incontinenza, protesi d’anca, medicazioni, defibrillatori, pace-maker, aghi e siringhe, servizi di smaltimento di rifiuti sanitari, ecc. L’ANAC ha individuato l’elenco dei Soggetti  aggregatori con delibera n. 58 del 22 luglio 2015, aggiornato prima con delibera n. 125 del 10 febbraio 2016 e, successivamente, con delibera n. 3 del 17 gennaio 2018 e con delibera n. 781 del 4 settembre 2019. Il nuovo Codice dei contratti pubblici (DLgs n. 50/2016), all’articolo 3, comma 1, lett. n), individua il ‹‹soggetto aggregatore» tra le centrali di committenza iscritte nell’elenco ANAC e all’articolo 213, comma 16, conferma l’istituzione dell’Elenco dei soggetti aggregatori nell’ambito dell’Anagrafe unica delle stazioni appaltanti operante presso l’Autorità Nazionale Anticorruzione.

Determinanti della crescita della spesa sanitaria e interventi correttivi

Negli anni precedenti al 2007, la spesa sanitaria è cresciuta a ritmi sostenuti. L’attività di analisi e monitoraggio ha consentito di identificare le principali ragioni che hanno determinato tale dinamica, in relazione ai principali fattori di costo e ai livelli di assistenza. Corrispondentemente, sono stati adottati specifici interventi di contenimento che hanno consentito di conseguire un forte rallentamento della dinamica della spesa nel periodo successivo al 2007.

Beni e servizi   –  Determinanti della crescita

– Mancanza di controllo sugli ordinatori di spesa.

– Mancanza di acquisti centralizzati e/o attraverso commercio elettronico.

– Mancanza di collegamento tra fabbisogno effettivi e quantità acquistate (scorte non controllate, quantità di medicinali/presidi scaduti).

– Inappropriatezza nell’utilizzo delle risorse. –

Interventi correttivi

-Analisi dei fabbisogni

– Prezzi di riferimento ANAC

– Ricorse a forme di unioni di acquisto o gare centralizzate.

– Acquisti tramite Consip e centrali di committenza regionali.

– Rinegoziazione contratti.          

– Riduzione del 10% a regime degli importi e delle correlate prestazioni dei contratti in vigore (DL 95/2012)

– Istituzione dei Soggetti aggregatori.